医学影像诊断入门：小儿支气管肺炎 CT 课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：小儿支气管肺炎CT课件01前言前言我在儿科临床一线工作了12年，最常遇到的就是呼吸系统疾病患儿，其中支气管肺炎占了儿科住院病例的30%以上。记得去年冬天，急诊一晚上收了5个发热、咳嗽的小患者，最小的才8个月。家长抱着孩子火急火燎地问：“大夫，孩子到底是不是肺炎？拍胸片说‘纹理增粗’，要不要紧？”这时候我总会想起当初自己刚入职时的困惑——同样是“肺纹理增粗”，有的孩子是普通支气管炎，有的却已经发展成支气管肺炎，如何从影像中捕捉关键信息？随着多排螺旋CT在儿科的普及（当然，我们会严格控制辐射剂量），CT影像对小儿支气管肺炎的诊断价值愈发凸显。它能清晰显示胸片难以发现的小叶性实变、细支气管阻塞、肺含气不均等细节，尤其对婴幼儿（胸壁薄、组织重叠少）的病变定位更精准。作为护理人员，虽然不直接出具影像报告，但掌握基础的CT影像知识，能帮助我们更准确地理解患儿病情严重程度，预判可能出现的护理问题，甚至在与家长沟通时更有说服力。前言今天，我就以一个典型病例为线索，和大家分享小儿支气管肺炎CT影像的入门要点，以及如何将影像信息融入护理全流程。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收了一位3岁4个月的患儿，小名“乐乐”。家长主诉：“孩子发热4天，咳嗽加重2天，昨天夜里睡觉突然喘起来了。”现病史乐乐4天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，口服“布洛芬”后可降至37.8℃，但4-6小时后反复。前3天咳嗽为单声干咳，家长以为是普通感冒，未就医。第3晚咳嗽变频繁，呈阵发性连声咳，伴呕吐1次（为胃内容物），第4天晨起发现呼吸变快（家长数了数，每分钟约40次），口周稍发绀，遂急诊就诊。查体T38.9℃，P135次/分，R42次/分（正常3岁儿童呼吸频率20-30次/分），BP90/55mmHg；神清，精神萎靡，口周轻度发绀，鼻翼煽动（+），三凹征（+）（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷）；双肺听诊：左肺呼吸音减弱，右肺现病史可闻及细湿啰音及痰鸣音；心腹无殊，指脉氧89%（未吸氧状态）。辅助检查血常规：WBC14.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞78%（正常50-70%），C反应蛋白28mg/L（正常＜10mg/L）；胸片：双肺纹理增多、紊乱，左肺中内带可见小斑片状模糊影；急诊CT（低剂量）：双肺支气管血管束增粗，可见沿支气管走行分布的小叶性高密度影（斑片影），部分融合成片状实变，左肺下叶可见“树芽征”（细支气管阻塞后扩张，周围伴炎性渗出，形似树枝发芽），双侧肺门淋巴结无肿大，纵隔无偏移。结合临床症状、体征及CT结果，诊断为“小儿支气管肺炎（细菌性，左肺下叶为主）”。03护理评估护理评估拿到乐乐的CT报告时，我第一反应是：“左肺下叶的‘树芽征’说明细支气管有阻塞，痰液引流不畅，这孩子咳嗽排痰肯定很费劲。”护理评估需要结合影像信息、临床症状和患儿个体情况，我从三方面展开：健康史评估详细询问家长：乐乐既往体健，无哮喘、先心病史；病前3天曾上幼儿园，班上有2个孩子因“感冒”请假；家长否认近期接触结核患者或宠物；本次起病急，发热无寒战，无抽搐、皮疹，无异物吸入史（这点很重要！CT虽未提示异物，但需排除）。身体状况评估（结合CT影像）呼吸系统：CT显示左肺下叶实变范围约3cm×2cm，右肺散在斑片影——实变区域肺泡通气/血流比例失调，会影响气体交换，所以乐乐指脉氧偏低（89%）；细支气管周围炎性渗出（树芽征）导致气道狭窄，呼吸时气流通过受阻，出现三凹征和鼻翼煽动；双肺湿啰音对应CT中的斑片影（肺泡内渗出）。全身状况：持续高热（38.9℃）、精神萎靡——提示感染中毒症状明显；呼吸频率增快（42次/分）是机体代偿缺氧的表现，但过度代偿会增加耗氧量，加重病情。心理社会状况评估乐乐妈妈全程攥着CT报告，手指都发白了：“护士，这片子上的‘斑片影’是不是很严重？会不会留后遗症？”她眼眶泛红，声音发颤——家长因缺乏疾病知识而焦虑；乐乐见到穿白大褂的就哭，抗拒量体温、做雾化——患儿因环境陌生、身体不适产生恐惧。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（优先排序）：体温过高：与肺部感染导致的炎症反应有关（主要诊断）01依据：体温38.9℃，WBC及CRP升高，CT显示肺部炎性渗出。在右侧编辑区输入内容2.清理呼吸道无效：与细支气管阻塞（CT“树芽征”）、痰液黏稠、患儿咳嗽无力有关依据：咳嗽频繁但痰液不易咳出，双肺可闻及痰鸣音，CT提示细支气管周围渗出。3.气体交换受损：与肺泡实变（CT斑片影）、通气/血流比例失调有关依据：呼吸频率增快（42次/分），指脉氧89%（正常≥95%），口周发绀。0203焦虑（家长）：与患儿病情重、缺乏疾病知识有关01在右侧编辑区输入内容依据：家长反复询问“会不会留后遗症”“什么时候能好”，情绪紧张。02依据：CT显示实变范围较大，细菌毒力可能较强（WBC及中性粒细胞显著升高）。5.潜在并发症：脓胸/脓气胸、心力衰竭、中毒性脑病（与感染未控制有关）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施要紧扣影像提示的病变特点。目标1：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内体温恢复正常措施：物理降温：温水擦浴（避开胸腹部），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟（大血管走行处）；额头贴退热贴（乐乐抗拒冰袋，贴剂更易接受）。药物降温：体温≥38.5℃时遵医嘱予对乙酰氨基酚（10mg/kg），服药后30分钟复测体温并记录（注意：避免同时使用两种退热药，防止肝损伤）。监测：每2小时测体温1次，观察热型（乐乐为弛张热，符合细菌性肺炎特点）；记录出汗情况，及时更换汗湿衣物，避免受凉。目标2：3天内痰液变稀，咳嗽时能有效排出痰液，双肺痰鸣音减少护理目标与措施措施（结合CT“树芽征”提示细支气管阻塞）：体位引流：根据CT实变部位（左肺下叶），取右侧卧位，抬高床尾15-20，利用重力帮助痰液向大气道移动（每次10-15分钟，每日3次）。雾化吸入：予布地奈德1mg+异丙托溴铵250μg+生理盐水2ml雾化（减轻气道炎症、扩张支气管），雾化后及时拍背（空心掌从下往上、由外向内叩击，避开脊柱和腰部）。吸痰护理：若痰液黏稠不易咳出，予生理盐水2ml气道湿化后经鼻吸痰（负压80-120mmHg），吸痰前后予高流量吸氧1分钟（乐乐第一次吸痰时哭闹，我们让妈妈握着他的手，边拍背边轻声安抚：“乐乐最勇敢了，痰宝宝出来就不咳嗽啦”）。目标3：24小时内指脉氧升至95%以上，呼吸频率降至30次/分以下护理目标与措施措施（结合CT肺泡实变影响气体交换）：氧疗：予鼻塞吸氧（1-2L/min），维持指脉氧95%-98%（避免高浓度吸氧导致氧中毒）；若吸氧后仍＜92%，及时报告医生（乐乐吸氧30分钟后指脉氧升至94%，2小时后稳定在96%）。保持呼吸道通畅：及时清除口鼻分泌物，避免因堵塞加重缺氧。减少耗氧：集中进行护理操作，避免频繁翻动患儿；烦躁时遵医嘱予水合氯醛镇静（乐乐因缺氧烦躁，口服10%水合氯醛0.5ml/kg后安静入睡）。目标4：家长3天内焦虑情绪缓解，能配合护理操作措施：护理目标与措施健康宣教：用CT图像向家长解释“斑片影”是肺泡里的炎症渗出，就像“房间进水了”，治疗后“水”会被吸收（指着CT片上的高密度影，对比正常肺组织的黑色区域）；“树芽征”是小气管被痰堵住了，通过雾化和拍背能疏通。情感支持：主动倾听家长诉求（妈妈说“我整夜不敢睡，就怕孩子憋醒”），回应：“您的担心我们特别理解，我们每2小时会来查房，孩子的呼吸、氧饱和度我们都盯着呢。”参与护理：教家长正确拍背手法（示范“空心掌”，力度以手背皮肤发红但不疼痛为宜），让家长参与雾化时的安抚（比如用玩具吸引乐乐注意力），增加掌控感。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理小儿支气管肺炎并发症多见于重症或治疗不及时的患儿，结合乐乐的CT（实变范围大）和感染指标（WBC、CRP高），我们重点观察以下并发症：脓胸/脓气胸观察：若患儿突然出现剧烈咳嗽、胸痛（婴幼儿表现为烦躁、拒乳）、呼吸急促加重，患侧呼吸音消失，需警惕。CT对少量胸腔积液敏感度高于胸片，若CT提示“胸膜增厚”或“胸腔低密度影”，需加强监测。护理：每日听诊双肺呼吸音，对比左右侧差异；观察患儿是否有“患侧卧位”（因患侧疼痛，患儿倾向于健侧卧位）；若确诊脓胸，配合医生行胸腔穿刺引流，术后观察引流液量、颜色（正常为淡黄色，脓性为浑浊黄色）。心力衰竭观察：肺炎患儿出现呼吸＞60次/分、心率＞180次/分（乐乐基础心率135次/分，若突然升至160次/分需警惕）、肝脏短时间内增大（肋下＞3cm）、尿少、水肿，提示心衰。CT虽不直接显示心脏，但肺血增多（CT表现为肺纹理明显增粗、血管影模糊）可能是心衰的间接征象。护理：严格控制输液速度（婴幼儿＜5ml/kgh），避免加重心脏负担；记录24小时出入量（乐乐每日尿量需＞300ml）；若出现心衰，遵医嘱予毛花苷丙（西地兰）强心，呋塞米利尿。中毒性脑病观察：患儿若出现嗜睡、抽搐、昏迷、前囟隆起（婴儿），提示细菌毒素侵犯脑组织。CT可显示脑水肿（脑沟变浅、脑室缩小），但需结合临床表现。护理：保持环境安静，减少刺激；抽搐时头偏向一侧，防止误吸，予地西泮止痉；遵医嘱予甘露醇脱水降颅压（乐乐未出现此并发症，但我们每4小时评估一次神志、瞳孔）。07健康教育健康教育患儿出院前，我们需要将CT影像知识转化为家长能理解的“日常护理指南”，避免“好了伤疤忘了疼”。疾病知识宣教拿着乐乐治疗前后的CT对比片（治疗前左肺下叶斑片影，治疗后明显吸收），告诉家长：“片子上的‘白影’就是炎症，现在变淡了，说明宝宝快好了。但回家后还要继续吃药（阿奇霉素）3天，不能随便停药，否则炎症可能反复。”家庭护理指导01拍背排痰：示范“空心掌”手法，强调“从下往上、避开脊柱”，每天3次，每次5-10分钟（尤其晨起和睡前）。02饮食调理：忌生冷、油腻（比如冰淇淋、炸鸡），多吃清淡易消化食物（粥、面条），适当补充蛋白质（鸡蛋、鱼肉）和维生素（苹果、菠菜）。03环境管理：保持室内湿度50%-60%（用加湿器），温度22-24℃；避免烟雾、粉尘刺激（家长不能在家抽烟）。预防复发接种疫苗：建议接种13价肺炎球菌多糖结合疫苗（针对细菌感染），流感季节前接种流感疫苗（预防病毒感染后继发细菌肺炎）。1增强体质：天气好时带孩子户外活动（避开人群密集处），每天保证1-2小时日晒（促进维生素D合成，增强免疫力）。2早期识别：如果孩子再次出现“发热＞3天不退、咳嗽越来越厉害、呼吸变快（3岁孩子＞30次/分）”，要及时就医，别拖！308总结总结从乐乐的病例中，我深刻体会到：CT不仅是医生诊断的“眼睛”，也是我们护理人员的“指南针”。通过CT影像，我们能更直观地