医学人文与沟通：透析通路沟通课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学人文与沟通：透析通路沟通课件01前言前言站在血液净化中心的走廊里，我常常望着墙上那排透析患者的照片——他们或笑着比“耶”，或握着家人的手，眼神里有对生活的渴望，也有对疾病的无奈。这些照片里，几乎每张都能看到他们手臂上那条“生命通道”——透析通路。对终末期肾病患者而言，这条通路是维持生命的“生命线”，是每周2-3次透析治疗的基础。但作为护理人员，我们深知：维护这条“生命线”的，从来不是单一的技术操作，而是技术与温度的结合，是专业评估与有效沟通的共振。我曾见过因内瘘震颤减弱而整夜失眠的患者，攥着护士的手反复问“是不是不能透析了”；也见过因不敢触碰内瘘而长期穿长袖的年轻女孩，夏天捂出了皮疹仍不愿露臂；更见过家属对着超声报告上的“狭窄”二字，红着眼问“我们是不是没机会了”。这些场景让我明白：透析通路的护理，本质上是“人的护理”。我们不仅要关注血管的状态，更要读懂患者眼神里的焦虑、家属话语中的无助，用沟通搭建信任，用人文传递希望。前言今天，我想以一个真实的案例为线索，和大家聊聊在透析通路护理中，如何通过“有温度的沟通”，让技术更有生命力，让患者更有尊严。02病例介绍病例介绍去年春天，我接诊了58岁的张叔。他是退休工人，因慢性肾炎进展至尿毒症，规律透析2年，3个月前在左侧前臂行动静脉内瘘成形术（AVF）。第一次见面时，他坐在候诊椅上，左手死死攥着袖口，指节发白。“护士，我这胳膊最近老发麻，昨天摸震颤好像轻了……是不是要堵了？”他声音发颤，眼神里全是恐慌。细问才知道，张叔术后一直不敢碰内瘘侧手臂，睡觉不敢左侧卧，提东西只用右手，甚至洗澡时用塑料布把胳膊裹得严严实实。最近一周，他发现内瘘处的“嗡嗡”声变弱，越想越怕，半夜爬起来摸了七八次，结果越摸越慌。家属在旁边叹气：“他现在吃饭都用右手，左手都快不会动了，我们劝也劝不住。”病例介绍这是典型的“内瘘焦虑综合征”——患者因过度担忧通路安全，反而采取了不当的保护方式，加重了心理负担，甚至可能影响内瘘功能。张叔的案例，让我更深刻意识到：透析通路的护理，从不是“做完手术就万事大吉”，而是需要贯穿患者整个透析周期的“沟通-教育-支持”闭环。03护理评估护理评估为了精准解决张叔的问题，我们从“生理-心理-社会”三个维度展开评估：生理评估：聚焦通路“生命线”视诊：左侧前臂内瘘走行区皮肤无红肿、破溃，可见轻度静脉扩张，无瘀斑；触诊：内瘘震颤存在，但强度较前减弱（术前超声提示吻合口内径4mm，当前触诊震颤范围约3cm，正常应覆盖整个静脉段）；听诊：血管杂音呈连续性、柔和的“呼呼”声，但音调略低（正常应为清晰、高调的机器样杂音）；功能评估：测左侧上肢血压（40mmHg/20mmHg，对侧130/80mmHg），提示静脉回流阻力增加；握力测试（左手握力25kg，右手40kg），提示长期废用导致肌力下降。心理评估：读懂患者“心防线”通过开放式提问（“您最担心内瘘出现什么问题？”“术后您是怎么护理的？”），我们发现张叔的焦虑源于三点：①对“内瘘一旦堵塞就无法透析”的认知偏差；②术后医护仅强调“避免压迫、碰撞”，但未具体指导“如何正确使用”；③看到病友因内瘘血栓转做中心静脉导管，产生“灾难化想象”。他反复说：“我不怕透析疼，就怕这条胳膊废了，拖累家里。”社会支持评估：关注家属“同盟军”张叔的老伴是主要照护者，但她对内瘘护理知识几乎空白，曾试图帮他按摩内瘘处，反因用力过猛导致局部淤血；儿子在外地工作，只能电话关心，缺乏具体指导。家属的无力感，反过来加重了张叔的心理负担。这次评估让我们明确：张叔的问题不仅是“内瘘功能潜在异常”，更是“认知-行为-心理”的多重失衡。而打破这种失衡的关键，是通过沟通重建他对通路的“掌控感”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题：焦虑（中重度）：与担心内瘘功能丧失、预后不良有关（依据：患者自述“整夜失眠”“反复触摸内瘘”，SAS焦虑量表评分58分）；知识缺乏（特定）：缺乏内瘘自我护理的正确方法及功能监测知识（依据：错误采取“完全制动”，对震颤/杂音的判断标准不了解）；有内瘘功能障碍的风险：与长期废用导致静脉血流减少、患者依从性差有关（依据：握力下降、对侧血压差大，超声提示静脉流速减慢）；家庭照护能力不足：与家属缺乏内瘘护理知识及沟通技巧有关（依据：家属尝试按摩致淤血，照护行为与医护指导相悖）。护理诊断这些诊断环环相扣——焦虑源于知识缺乏，知识缺乏导致不当行为，不当行为增加功能障碍风险，而家庭支持不足又放大了所有问题。要解决问题，必须从“沟通”切入，让患者和家属从“被动接受”变为“主动参与”。05护理目标与措施护理目标与措施我们为张叔制定了“短期-长期”结合的护理目标，并将“沟通”贯穿每一步：短期目标（1周内）：①焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）；②掌握内瘘功能自我监测方法（能正确触诊震颤、听诊杂音）；③家属能复述3项内瘘日常照护要点。长期目标（1个月）：①内瘘震颤/杂音恢复至正常强度；②建立“适度使用-正确保护”的行为模式（如左手参与轻体力活动、规律握力训练）；③家庭形成“照护-支持”协作机制（家属能协助监测、提醒禁忌行为）。具体措施：心理疏导：用“共情+证据”打破焦虑循环共情先行：“我特别理解您的担心，换作是我，也会害怕这条‘生命线’出问题。”（张叔眼眶瞬间红了，说“终于有人懂我”）；证据支持：拿出他最近3次透析的血流量记录（均≥250ml/min，提示内瘘功能尚可），结合超声报告解释：“震颤减弱可能和您最近很少用左手有关——血管就像水管，水流动少了，声音自然轻。”；成功案例：请同病房一位术后3年仍保持良好内瘘功能的患者分享经验（“我现在还能买菜、下棋，只要按护士教的做，没问题”）。知识教育：用“示范+互动”替代单向灌输制作“内瘘护理口袋手册”，图文结合标注“能做”（如每天握力球训练5分钟）和“不能做”（如测血压、提重物）；心理疏导：用“共情+证据”打破焦虑循环现场示范：用听诊器带张叔听自己的内瘘杂音（“您听，这‘呼呼’声多均匀，就像小风扇转”），再对比正常杂音录音，教他用手机录音留存，方便回家自查；情景模拟：让张叔扮演护士，指导老伴“如何正确触摸震颤”（他一开始不敢用力，我们纠正：“轻压就行，像摸手腕脉搏那样”）。行为干预：用“渐进式训练”重建功能信心制定“左手使用计划”：从“端水杯（200ml）”开始，逐步到“拿碗筷”“提塑料袋（≤1kg）”，每次完成后记录感受（张叔第一次端水杯时手抖，但完成后笑着说“原来没那么可怕”）；握力训练：每天3次，每次5分钟，用软质握力球（避免硬质球压迫血管），记录握力变化（第3天从25kg提升到30kg）；心理疏导：用“共情+证据”打破焦虑循环透析时的正向反馈：透析中故意说：“今天血流量280ml/min，比上周还好，和您最近锻炼有关系吧？”（张叔笑得合不拢嘴，主动和邻床病友分享“秘诀”）。家庭支持：用“角色分工”激活照护同盟给家属开“家庭会议”：明确老伴负责“提醒禁忌”（如睡前检查是否压到胳膊），儿子负责“远程监督”（每周视频检查握力训练）；教家属沟通技巧：“别总说‘你别碰胳膊’，要说‘咱们今天试试用左手拿筷子，我在旁边看着’”；设立“家庭护理日志”：记录每天的内瘘状态、患者感受、照护问题，护士每周查阅并反馈（张叔老伴说：“写日志后，我们好像成了‘护理小组’，不那么慌了”）。这些措施的核心，是通过“沟通”让张叔从“恐惧内瘘”转变为“了解内瘘、信任内瘘”。而当他开始主动参与护理时，所有的干预都变得事半功倍。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理透析通路的并发症（如血栓、感染、狭窄）是患者最恐惧的“威胁”，也是沟通中需要重点关注的“预警信号”。在张叔的护理中，我们通过“提前告知-共同观察-及时处理”的沟通模式，帮助他建立了“警惕但不恐慌”的认知。常见并发症的观察要点21血栓形成：表现为震颤/杂音消失、局部发凉、疼痛；需重点提醒患者：“如果早晨起来摸不到震颤，先别急，活动5分钟再摸——有时候血管还没‘醒’。”狭窄/动脉瘤：表现为震颤局限、局部膨出；通过对比触诊范围（“之前震颤能覆盖整个胳膊，现在只在吻合口附近，就要警惕了”），张叔学会了自我监测。感染：表现为红肿、渗液、皮温升高；张叔曾问：“洗澡沾了水怎么办？”我们教他：“用防水贴贴紧，洗完立刻用碘伏消毒，别用毛巾擦，用棉签蘸干。”3并发症的沟通与处理当观察到并发症迹象时，“先安抚情绪，再解释处理”是关键。比如，张叔有次透析前发现内瘘处有个小鼓包（疑似动脉瘤），急得满头汗。我们一边用超声探头给他看：“您看，血管只是局部扩张，血流还是好的”，一边解释：“这和您之前总不用左手有关，现在开始锻炼，能减缓扩张。”这种“可视化沟通”让他放下了心，也更愿意配合后续的超声随访。更重要的是，我们教会张叔“及时求助”的沟通方式：“如果出现异常，第一时间联系护士，别自己上网查——有些信息不准，反而更害怕。”后来他有次发现震颤突然减弱，立刻打电话，我们指导他活动手臂后恢复，避免了不必要的恐慌。07健康教育健康教育透析通路的健康教育，不是“出院时发张传单”，而是贯穿“入院-住院-出院”的全程沟通。针对张叔，我们设计了分阶段教育方案：1.入院期（首次接触）：建立信任，明确“我能做什么”用“问题清单”代替“说教”：“您最想知道内瘘的哪些事？是怎么保护？还是怎么判断好坏？”（张叔当时问：“能不能提菜？”“睡觉怎么躺？”）；发放“教育卡”：正面是“关键数据”（正常震颤范围、杂音特点），背面是“紧急联系人”（护士站电话、主管医生），让他“有问题随时问”。住院期（透析期间）：强化行为，纠正“我做错什么”每次透析时“随机抽查”：“今天用左手做了什么？”“昨晚睡觉压到胳膊了吗？”（张叔后来会主动汇报：“我昨天用左手端了碗，没敢用力”）；组织“病友课堂”：让康复患者分享经验（“我一开始也不敢动，后来护士教我从小事开始，现在做饭都用左手”），比护士说教更有说服力。出院期（延续照护）：赋能家庭，确保“我会做什么”制定“个性化护理计划”：包括每日活动清单（如“左手提1kg物品×3次”）、监测频率（“每天早晚各摸1次震颤”）、复诊时间（“每2周做超声血流监测”）；建立“微信随访群”：张叔的老伴、儿子都在群里，护士定期推送科普视频（如“如何正确使用握力球”），及时解答问题（“今天内瘘处有点红，要不要紧？”“洗澡后消毒的正确步骤”）；设定“阶段性目标”：比如1个月后“左手握力≥35kg”“能独立完成左手刷牙”，完成后给予小奖励（一张手写的“内瘘护理小能手”证书，张叔说“比发奖品还高兴”）。这种“全程、全员、全人”的健康教育，让张叔从“被动接受护理”变成了“主动管理健康”的主角。08总结总结现在的张叔，已经能自然地卷起左袖透析，和护士聊起最近用左手学下棋的趣事。他的内瘘震颤清晰，杂音响亮，超声显示静脉流速从之前的25cm/s提升到40cm/s——这是技术的胜利，更是沟通的力量。01医学人文与沟通，不是附加在护理操作上的“软技能”，而是连接技术与温度的“桥”。它让