妇产科临床技能：前置胎盘观察课件

202X演讲人2025-12-16一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结妇产科临床技能：前置胎盘观察课件01PARTONE前言前言记得刚进产科实习时，带教老师指着一份超声报告说：“这个胎盘位置低，要警惕前置胎盘。”那时我对这个名词的理解还停留在教科书上的定义——妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。直到后来亲眼见到一位孕32周的患者因“无痛性阴道出血”急诊入院，看着她苍白的脸和监护仪上波动的血压，我才真正意识到：前置胎盘不是简单的“位置异常”，它是产科出血的“隐形炸弹”，是母婴安全的重要威胁。前置胎盘的发生率约为0.4%~0.9%，但随着剖宫产率上升和辅助生殖技术普及，近年来有增高趋势。它最典型的表现是“无痛性、无诱因、反复阴道出血”，严重时可导致产妇失血性休克、胎儿窘迫甚至死亡。作为临床护理人员，我们的观察能力、应急处理和全程照护，直接关系着母婴结局。今天，我想结合一个真实病例，和大家聊聊前置胎盘的观察与护理——这不仅是技能的训练，更是对生命的守护。02PARTONE病例介绍病例介绍2022年10月，我在产科值夜班时，接诊了32岁的王女士。她孕3次产1次，末次月经2022年2月15日，核对孕周为33+2周。主诉是“无诱因阴道出血2小时，量约100ml，色鲜红，无腹痛”。她扶着肚子走进病房时，表情有些慌张，但还能缓慢行走。询问病史得知，她第一胎是顺产，2年前因“胚胎停育”做过一次清宫术，本次妊娠5个月时超声提示“胎盘低置状态”，医生建议减少活动，但她因工作原因未严格遵医嘱。入院时查体：血压110/70mmHg，心率92次/分，宫高30cm，腹围98cm，胎心率145次/分，子宫软，无压痛；阴道窥诊见宫颈口无组织物堵塞，活动性出血，色鲜红。急诊超声提示：胎盘附着于子宫前壁下段，部分覆盖宫颈内口（完全性前置胎盘）。病例介绍入院后，我们立即予一级护理，绝对卧床，左侧卧位；持续胎心监护，监测生命体征；建立静脉通道，输注平衡液；急查血常规（血红蛋白105g/L，轻度贫血）、凝血功能（正常），备红细胞2U；予地塞米松促胎肺成熟。经过48小时观察，王女士出血减少至间断性少量褐色分泌物，胎心监护反应型，血压、心率平稳，最终在孕36+5周因再次活动性出血（约200ml）行剖宫产术，娩出一活男婴（体重2500g，Apgar评分10分），术中见胎盘覆盖宫颈内口，出血约800ml，予子宫动脉结扎后止血，术后恢复良好。这个病例让我深刻体会到：前置胎盘的护理是一场“持久战”，从入院观察到终止妊娠，每个环节都需要细致评估和精准干预。03PARTONE护理评估护理评估面对前置胎盘患者，护理评估需要“多维度、动态化”。我习惯从“健康史-身体状况-心理社会”三个层面入手，像剥洋葱一样逐层分析风险点。健康史评估：追根溯源找高危因素前置胎盘的发生与子宫内膜损伤（如多次刮宫、剖宫产、子宫手术史）、胎盘异常（多胎妊娠、胎盘面积过大）、受精卵滋养层发育迟缓等密切相关。王女士有清宫史，这是明确的高危因素；孕中期超声提示胎盘低置，未严格休息，也增加了进展为前置胎盘的风险。评估时，我会详细询问：“之前做过几次流产？有没有剖宫产？这次怀孕早期有没有出血？”这些问题能帮我们预判风险等级。身体状况评估：抓住“出血”这个核心出血是前置胎盘的“信号灯”，观察要点包括：腹部体征：子宫是否张力增高、压痛（需排除胎盘早剥）。胎儿情况：胎心监护是否有晚期减速、变异减少，胎动是否异常（＜3次/小时）；出血特点：是否无痛？是否反复？她的出血是“无痛性、突发性”，符合典型表现；出血量：用卫生巾称重法（1ml≈1g）更准确，王女士第一次出血约100ml（浸透1片夜用卫生巾），属于中等量；生命体征：血压下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞100次/分）提示休克早期；心理社会评估：关注“看不见的压力”王女士入院时反复问：“孩子保得住吗？我会不会大出血？”这反映了她对母儿安全的担忧。研究显示，前置胎盘患者焦虑发生率高达60%以上——她们既要承受身体不适，又担心胎儿安危，还可能因长期卧床产生“拖累家人”的负罪感。评估时，我会观察患者的情绪状态（是否沉默、哭泣）、家属的支持度（配偶是否参与沟通）、社会资源（是否有经济压力影响治疗）。04PARTONE护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，前置胎盘患者的护理诊断需要“有的放矢”。以王女士为例，我们的诊断包括：依据：患者有反复阴道出血史，超声提示完全性前置胎盘（出血风险高），血红蛋白105g/L（提示已有失血）。1.潜在并发症：出血性休克——与胎盘剥离导致大出血有关焦虑——与担心母儿安全、疾病预后有关在右侧编辑区输入内容依据：患者入院时表情紧张，频繁询问病情，家属陪同但缺乏疾病认知。依据：孕中期已知胎盘低置但未遵医嘱休息，对“出血的危险性”认识不足。3.知识缺乏：缺乏前置胎盘的自我监测与护理知识——与未接受系统健康教育有关依据：血红蛋白偏低（105g/L），阴道血性分泌物持续存在（为细菌滋生提供环境）。这些诊断环环相扣：出血是核心威胁，焦虑和知识缺乏会影响配合度，感染则可能加重病情，需要同步干预。4.有感染的危险——与反复阴道出血、贫血导致机体抵抗力下降有关05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标要“具体、可衡量、有时限”，措施则需“个性化、可操作”。针对王女士，我们制定了以下方案：目标1：住院期间不发生失血性休克，血红蛋白稳定或上升措施：绝对卧床，减少刺激：取左侧卧位（增加子宫胎盘血流），禁止肛查、阴道检查（避免胎盘剥离），如厕用便盆（避免下蹲增加腹压）；严密监测，早发现早处理：每1小时测血压、心率、血氧，观察阴道出血（用专用垫巾记录量、色、性状）；每4小时听胎心（或持续监护），胎动异常时立即报告医生；维持循环稳定：建立2条静脉通路（一条补液、一条备用），备血并做好输血准备；血红蛋白＜70g/L时遵医嘱输血；护理目标与措施用药护理：地塞米松需按时肌注（促胎肺成熟，为早产做准备），宫缩抑制剂（如利托君）需监测心率（＞120次/分时暂停）。目标2：3天内焦虑程度减轻，能主动配合治疗措施：共情沟通：“我理解您现在很担心，我们会24小时守着您和宝宝，有任何变化我们第一时间处理。”（用“我们”拉近距离）；信息透明：每天用浅显语言讲解病情（如“今天出血少了，说明胎盘暂时稳定”）、检查结果（胎心监护图上的“小波”是宝宝在动）；家属参与：指导配偶按摩患者下肢（缓解卧床不适）、陪她数胎动（转移注意力），并告知“您的稳定情绪对她很重要”。护理目标与措施目标3：出院前掌握前置胎盘的自我护理要点措施：一对一宣教：用图片演示“正确体位（左侧卧）”“出血识别（湿透1片卫生巾=50ml，需急诊）”；情景模拟：“如果半夜突然出血，您会怎么做？”（答：保持平卧，按呼叫铃，不要自行走动）；发放手册：内容包括“胎动计数方法”“避免增加腹压的行为（便秘、咳嗽时用手托腹）”。目标4：住院期间无感染征象（体温＜37.5℃，白细胞正常，会阴无异味）措施：护理目标与措施STEP1STEP2STEP3会阴护理：每天用0.5%碘伏棉球擦洗2次，大便后及时清洗，保持干燥；预防贫血：指导高蛋白饮食（鱼、蛋、瘦肉），补充铁剂（多糖铁复合物，餐后服用减少胃肠刺激）；监测感染指标：每天测体温4次，观察分泌物是否有臭味，复查血常规（白细胞＞15×10⁹/L或中性粒细胞比例增高时警惕感染）。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理前置胎盘的并发症像“连环雷”，一个处理不当可能引发连锁反应。我们重点关注以下4类：大出血与休克这是最危险的并发症，多发生在夜间（患者活动后或睡眠中子宫下段拉伸）。观察要点：突然阴道出血量＞200ml（浸透2片夜用卫生巾），面色苍白，四肢湿冷，血压下降（较基础值降低20mmHg），心率＞110次/分。护理关键：立即通知医生，取头低足高位（增加回心血量），快速补液（先晶体后胶体），15分钟内完成配血、输血（注意保暖，避免低体温加重凝血障碍）。胎儿窘迫胎盘供血不足或母体休克会导致胎儿缺氧。表现为胎心监护出现晚期减速（胎心下降延迟于宫缩）、变异减少（振幅＜5次/分），胎动＜3次/小时或突然剧烈胎动后减少。护理措施：立即予左侧卧位、面罩吸氧（10L/分），静推葡萄糖+维生素C改善胎儿代谢，必要时紧急剖宫产。感染长期出血导致阴道环境改变，加上贫血降低免疫力，易发生子宫内膜炎、产褥感染。观察要点：体温＞37.5℃，子宫压痛，恶露有臭味，白细胞＞15×10⁹/L。护理关键：保持会阴清洁，遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢类，需询问过敏史），加强营养（鼓励喝鱼汤、吃蒸蛋）。早产前置胎盘常因出血被迫提前终止妊娠，早产儿易发生呼吸窘迫综合征（RDS）。护理重点：遵医嘱用激素促胎肺成熟（地塞米松6mg肌注q12h×4次），准备早产儿复苏物品（暖箱、气管插管包），与新生儿科医生提前沟通病情。王女士住院期间，我们通过“每2小时巡视+随时呼叫响应”，及时发现了她孕36+5周的活动性出血（约200ml），快速启动剖宫产流程，最终母子平安——这就是“早观察、早干预”的意义。07PARTONE健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸”，而是“让患者把知识变成行动”。我们分三个阶段进行：孕期（住院期间）休息与活动：“以卧床为主，可床上翻身，避免久坐、久站、提重物（超过5斤），咳嗽、排便时用手托住下腹部。”自我监测：“每天早中晚各数1小时胎动，3次相加×4≥30次为正常；发现出血（哪怕只有几滴）、胎动减少（＜3次/小时）、腹痛，立即按呼叫铃。”饮食指导：“多吃菠菜、猪肝（补铁），喝酸奶（防便秘），避免辣椒、咖啡（刺激子宫）。”分娩期（术前/术后）术前：“手术前6小时禁食禁水，取下首饰、假牙，我们会给您插尿管（可能有点胀，但能耐受）。”术后：“返回病房后去枕平卧6小时，之后可以翻身；24小时后下床活动（先坐床边再站起，防头晕）；剖宫产切口要保持干燥，渗血、渗液及时说。”产褥期（出院后）复查：“产后42天复查B超（看子宫恢复）、血常规（看贫血纠正）；如果恶露增多（超过月经量）、发热，随时就诊。”01避孕：“至少避孕2年（子宫切口需要修复），首选避孕套或口服短效避孕药（需排除血栓风险），避免再次清宫（损伤内膜）。”02心理调适：“照顾宝宝的同时也要关注自己，情绪低落时可以和家人聊聊，或联系我们的产后随访小组。”03王女士出院时，她丈夫说：“之前觉得就是胎盘位置低，现在才知道这么危险，以后一定听医生护士的。”这让我明白：健康教育不仅是知识传递，更是风险意识的唤醒。0408PARTONE总结总结从王女士的病例到日常护理，我越来越深刻地认识到：前置胎盘的观察护理，是“细节决定成败”的典型场景—