外科基本技能图谱：术后肺功能锻炼课件

一、前言演讲人2025-12-15

01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“院内”到“院外”的呼吸守护08总结目录

外科基本技能图谱：术后肺功能锻炼课件01ONE前言

前言作为一名在外科病房工作了12年的护理组长，我无数次目睹过这样的场景：术后第三天，6床的大爷攥着胸口的引流管，皱着眉头说“喘气费劲”；11床的年轻妈妈做完乳腺癌根治术后，因为怕疼不敢咳嗽，痰堵在喉咙里憋得脸通红；还有那位78岁的肺癌术后患者，因为长期卧床导致肺底湿啰音，最终不得不转入ICU……这些画面像一根刺，扎在我心里——术后肺功能障碍，从来不是“小事”。外科手术，尤其是胸腹部手术、老年患者手术或全麻手术，对呼吸系统的影响几乎是“必然”的。麻醉药物抑制呼吸中枢、切口疼痛限制胸廓运动、卧床导致痰液积聚、膈肌活动度下降……这些因素叠加，会让原本健康的肺“喘不过气”，更可能引发肺不张、肺炎甚至呼吸衰竭。而临床数据也在警示我们：约30%的术后并发症与肺部相关，其中40%的非心脏手术死亡病例可追溯至呼吸系统问题。

前言但我也见过太多“逆转”的故事：去年那位82岁的食管癌患者，在我们的指导下从术后第一天就开始做腹式呼吸训练，两周后复查肺功能竟恢复到术前的85%；还有那位焦虑的甲状腺癌患者，通过吹气球锻炼找到了“呼吸的掌控感”，出院时特意给护理站送了一束花。这些让我更确信：术后肺功能锻炼不是“可选项目”，而是贯穿围手术期的“生命支持课”。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊这堂“课”该怎么上——从评估到干预，从细节到全局，让每一次呼吸都更有力量。02ONE病例介绍

病例介绍记得那是2023年9月的一个清晨，3床推进来一位58岁的男性患者，王某某，主因“右肺上叶占位（考虑周围型肺癌）”收入我科，拟行“胸腔镜下右肺上叶切除术+淋巴结清扫术”。他是一名中学数学老师，平时爱爬山、打太极，术前肺功能评估显示FEV1（第一秒用力呼气容积）占预计值78%，属于轻度减退，但心肺储备尚可。手术很顺利，用时2小时15分钟，术中出血50ml，留置右侧胸腔闭式引流管一根。可术后6小时，我去查房时，他正半靠在床头，眉头紧蹙。“护士，我觉得胸口像压了块石头，想咳嗽又不敢使劲。”他声音发颤，右手轻轻护着右侧切口。我快速评估：呼吸频率26次/分（术前16次/分），血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min），切口疼痛VAS评分6分（0-10分），听诊双肺底可闻及少量细湿啰音——典型的术后肺功能抑制表现。

病例介绍更让我在意的是他的状态：原本爱聊天的他，此刻眼神有些躲闪。“是不是怕咳嗽会把伤口挣开？”我蹲下来问。他点点头：“昨天同病房的老张说，他术后咳嗽差点咳得引流管脱落，我这心一直悬着。”原来，患者的焦虑源于对未知的恐惧，而这种心理状态，恰恰会进一步抑制呼吸运动。这个病例像一面镜子，照见了术后肺功能锻炼的关键矛盾：生理损伤与心理压力交织，疼痛限制与排痰需求冲突。要解决这些，必须从“人”的整体出发，而不仅仅是“肺”。03ONE护理评估

护理评估面对王老师这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我习惯用“望、触、听、问、测”五步法，从生理到心理，从当前状态到潜在风险，抽丝剥茧。

生理评估：聚焦呼吸链的每一环呼吸功能指标：术后2小时、6小时、12小时、24小时动态监测呼吸频率（正常12-20次/分）、节律（是否浅快）、深度（有无叹息样呼吸）；血氧饱和度（目标≥95%，未吸氧时≥92%）；动脉血气分析（重点关注PaO₂、PaCO₂、pH值）。王老师术后6小时呼吸频率26次/分，血氧92%（吸氧），提示存在代偿性呼吸增快和轻度低氧。胸廓与膈肌运动：观察双侧胸廓是否对称起伏（术后患侧可能活动减弱），触诊切口周围有无压痛、皮下气肿；让患者双手抱头做深呼吸，感受膈肌下移幅度（正常约3-5cm，术后可能≤2cm）。王老师右侧胸廓起伏明显弱于左侧，膈肌移动度仅1.5cm，与切口疼痛限制有关。痰液情况：评估痰液的量、颜色、黏稠度（王老师术后前3天每日痰量约50ml，白色黏痰，不易咳出）；听诊双肺呼吸音（肺底湿啰音提示痰液积聚）。

心理与社会评估：看不见的“呼吸阻力”疼痛认知：用VAS评分量化疼痛（王老师静息痛4分，咳嗽时8分），同时了解患者对“咳嗽-疼痛”的认知误区（如“咳嗽会导致伤口裂开”）。01焦虑程度：通过SAS焦虑自评量表（王老师得分52分，轻度焦虑），结合沟通中观察（如频繁询问“会不会得肺炎”“什么时候能出院”），判断心理状态对呼吸的影响（焦虑会导致浅快呼吸，进一步降低肺通气量）。02支持系统：家属的照护能力（王老师的妻子是退休护士，能协助拍背但不敢用力）、经济压力（无）、社会角色需求（“下个月要带高三毕业班”）——这些都会影响患者配合锻炼的积极性。03

风险评估：预判并发症的“信号弹”重点关注高危因素：年龄＞60岁（王老师58岁，接近阈值）、术前吸烟史（王老师有20年吸烟史，已戒3年）、手术部位（胸科手术）、术后卧床时间（预计前3天以卧床为主）。结合这些，王老师的肺不张风险评分为中高危（总分7分，≥5分即为高危）。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们为王老师制定了以下护理诊断（按优先级排序）：1低效性呼吸型态与术后疼痛、膈肌活动受限、焦虑有关：表现为呼吸浅快（26次/分）、血氧饱和度下降（92%）、肺底湿啰音。2清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、疼痛不敢咳嗽有关：表现为痰不易咳出、听诊湿啰音。3急性疼痛与手术切口刺激、咳嗽时胸廓运动有关：VAS评分静息4分，咳嗽8分。4焦虑与担心术后恢复、害怕疼痛及并发症有关：SAS评分52分，反复询问预后。5知识缺乏（特定）缺乏术后肺功能锻炼的方法及重要性认知：表现为“不敢咳嗽”“不知道如何正确呼吸”。605ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需要“可量化、有时限”，措施则要“个性化、有温度”。我们为王老师设定了3天短期目标和2周长期目标，并针对性设计了干预方案。

短期目标（术后3天）呼吸频率降至18-22次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧2L/min）；能有效咳嗽排痰（痰液咳出量≥30ml/日，听诊湿啰音减少）；疼痛VAS评分≤4分（静息）、≤6分（咳嗽）；焦虑SAS评分≤50分。

长期目标（术后2周）肺功能（FEV1）恢复至术前80%以上；掌握至少3种肺功能锻炼方法（如腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球）；无肺不张、肺炎等并发症。

具体措施：从“被动”到“主动”的呼吸重建疼痛管理：打开呼吸的“枷锁”疼痛是术后呼吸抑制的首要“凶手”。我们采用“多模式镇痛”方案：药物镇痛：术后6小时开始使用氟比洛芬酯50mg静滴（Q12h），联合切口局部贴敷利多卡因凝胶贴膏（减少阿片类药物的呼吸抑制风险）；非药物镇痛：指导患者咳嗽前用枕头加压切口（“蝴蝶式按压法”）——双手持软枕置于切口两侧，咳嗽时向内上方轻压，王老师试了一次就说“痛感至少减了一半”；时机选择：镇痛药物起效后30分钟（约术后7小时）开始指导咳嗽，此时疼痛评分降至5分，患者配合度更高。

具体措施：从“被动”到“主动”的呼吸重建呼吸训练：重建“呼吸肌记忆”腹式呼吸（膈式呼吸）：术后6小时生命体征平稳后开始。我让王老师取半卧位，双手分别放于腹部和胸前，“用鼻子深吸，让肚子鼓起来（像吹气球），吸4秒；然后撅起嘴唇慢慢呼，让肚子凹下去，呼6秒。”一开始他总用胸式呼吸，我就把手放在他腹部，跟着他的呼吸一起起伏，“对，感觉我的手在往上顶，这才是肚子在呼吸。”每天3组，每组10次，逐渐增加到5组。3天后，他的膈肌移动度从1.5cm增加到3cm。缩唇呼吸：术后第2天加入。“像吹蜡烛一样，嘴唇缩成小鱼嘴，呼气时让气流慢慢通过，避免呼气时小气道塌陷。”我拿了根棉签放在他嘴前，“看到棉签轻轻动就行，别吹得太猛。”这个训练能延长呼气时间，改善气体陷闭，王老师说“呼完气感觉胸口松快多了”。

具体措施：从“被动”到“主动”的呼吸重建呼吸训练：重建“呼吸肌记忆”激励式肺量计（IS）训练：术后第1天下午，我拿来IS仪：“这是你的‘呼吸小助手’，深吸一口气，让指针尽量往上走，保持3秒再呼气。”王老师一开始只能吹到500ml，我给他定了小目标：“今天争取600ml，明天700ml，像爬山一样，每天进步一点。”术后3天，他的IS值达到了1200ml（术前基础1500ml）。

具体措施：从“被动”到“主动”的呼吸重建咳嗽排痰：把“不敢咳”变成“会咳”“王老师，咳嗽不是敌人，是帮你把肺里的‘脏东西’赶出去的朋友。”我一边说，一边示范“分段咳嗽法”：深吸一口气到腹部，短暂闭气2秒，然后分2-3次短促有力地咳嗽（避免一次性剧烈咳嗽震痛伤口）。为了让他直观看到效果，我拿了个透明痰杯，“你看，咳出来的痰越清亮，肺里的啰音就越少。”术后第2天，他咳出了一大口白色黏痰，兴奋地说：“护士，我听见肺里‘呼噜呼噜’的声音轻多了！”

具体措施：从“被动”到“主动”的呼吸重建早期活动：让肺“动起来”术后12小时，在镇痛有效的前提下，我们扶王老师坐起，双腿下垂3分钟；术后24小时，协助床旁站立（家属在旁搀扶）；术后48小时，在病房内缓慢行走5米。“活动的时候，记得用我们教的腹式呼吸，慢慢来。”每走几步，我就提醒他调整呼吸。早期活动能促进膈肌下移、增加肺活量，还能预防深静脉血栓——可谓“一举多得”。

具体措施：从“被动”到“主动”的呼吸重建心理干预：让“害怕”变成“相信”针对王老师的焦虑，我用了“认知行为疗法”：知识赋能：给他看了一张“肺不张形成示意图”，“你看，痰液堵在小支气管里，肺泡就像没气的气球一样塌了；但如果每天把痰排出来，肺泡就能重新鼓起来。”成功案例：带他去看同病房术后5天的患者，那位大爷正举着IS仪笑：“我刚开始也不敢咳，现在每天能走200米了！”情绪安抚：每次查房都多陪他聊5分钟，“今天呼吸比昨天顺了，这就是进步；咳嗽虽然疼，但说明你的肺在‘自我修复’。”术后3天，他的SAS评分降到了45分，笑着说：“我现在觉得，只要按你们说的做，肯定能好。”06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理术后肺功能锻炼的核心，是“预防重于治疗”。我们需要像“哨兵”一样，时刻警惕并发症的早期信号。

肺不张：最常见的“隐形杀手”观察要点：术后24-48小时是高发期。若患者出现呼吸频率增快（＞24次/分）、血氧饱和度下降（＜92%）、患侧呼吸音减弱或消失、低热（＜38.5℃），要高度怀疑肺不张。王老师术后第2天上午，我发现他的血氧从95%降到91%（吸氧2L/min），呼吸28次/分，听诊右肺中叶呼吸音明显减弱——这是肺不张的早期表现。应急护理：立即加大吸氧流量至3L/min，协助取患侧卧位（利用重力促进痰液引流），给予雾化吸入（布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml）稀释痰液，同时加强叩背排痰（手掌呈杯状，从下往上、从外往内叩击，避开切口）。30分钟后，王老师咳出一大口黄黏痰，血氧回升至95%，呼吸频率降至22次/分。

肺炎：痰液积聚的“续集”观察要点：术后3-5天，若患者出现高热（＞38.5℃）、咳脓性痰、白细胞计数升高（＞10×10⁹/L）、胸部X线见片状阴影，需考虑肺炎。我们每天为王老师监测体温（术后前3天均＜37.8℃），检查痰液性状（始终为白色黏痰，无脓性），并动态复查血常规（白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞68%），未发现感染迹象。预防关键：除了有效排痰，还要注意口腔卫生（术后用氯己定含漱液每日3次）、避免误吸（进食时抬高床头30）、限制陪护人员（减少交叉感染风险）。

呼吸衰竭：最危险的“终点”观察要点：若患者出现严重呼吸困难（三凹征）、意识模糊、血氧饱和度持续＜90%（高流量吸氧无效）、动脉血气PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg，提示呼吸衰竭。这类患者需立即转入ICU，予无创或有创机械通气。好在王老师通过早期干预，未进展至此。07ONE健康教育：从“院内”到“院外”的呼吸守护

健康教育：从“院内”到“院外”的呼吸守护出院不是终点，而是肺功能康复的新起点。我们为王老师制定了“3阶段健康教育计划”，并反复强调“坚持比强度更重要”。

出院前（术后7天）：掌握“基础课”锻炼方法：重点复习腹式呼吸（每日3次，每次10分钟）、缩唇呼吸（每日2次，每次5分钟）、吹气球（选择直径10cm的气球，每日3组，每组5次，逐渐增加到10次）。我给了他一个笔记本，“每天记录锻炼次数和感受，就像记数学笔记一样。”注意事项：避免剧烈咳嗽（可用“分段咳嗽法”）、3个月内避免提重物（防止切口疝）、戒烟（虽然已戒3年，但要避免二手烟）。预警信号：“如果出现发热、痰变黄绿、呼吸越来越费劲，马上来医院，别拖。”

出院后1-4周：巩固“提升课”增加耐力：从每日散步50米开始，每周增加50米，1个月后目标300米/次（心率不超过100次/分）；