外科基本技能图谱：急诊外科复位课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：急诊外科复位课件01前言前言作为急诊外科的护理人员，我常说“急诊的时间是按秒计算的”。深夜的监护仪滴答声、走廊里患者的呻吟、家属焦急的询问，这些场景构成了我们日常工作的底色。而在这其中，“复位”是最能体现“分秒必争”的环节——无论是肩关节脱位的老人强忍疼痛的颤抖，还是运动时摔倒导致桡骨远端骨折的年轻人紧攥床单的指节，他们的痛苦都在无声地催促：“快，再快一点！”急诊复位不同于择期手术，它要求护理团队在最短时间内完成评估、准备、配合及术后观察，每一个步骤都可能影响患者的预后。我曾参与过一位45岁男性的髋关节后脱位复位，患者因车祸致伤，伤后3小时才被送至我院。当时他面色苍白，患肢呈典型的内收内旋畸形，疼痛评分高达8分（NRS）。后来我们才知道，若脱位超过24小时未复位，股骨头缺血性坏死的风险会骤增30%。那一刻我深刻意识到：急诊复位不仅是技术操作，更是与时间的赛跑，是对“黄金救治期”的精准把控。前言这份课件的撰写，我希望以“亲历者”的视角，结合近十年急诊护理的经验，从一个具体病例切入，逐步展开护理评估、诊断、干预及健康教育的全流程，让每一位护理同仁都能在文字中“看见”急诊复位的真实场景，感受到护理工作在其中不可替代的作用。02病例介绍病例介绍记得今年3月的一个周六上午，急诊科来了一位68岁的张阿姨。她左手托着右肩，表情痛苦，额角挂着汗珠，家属一边扶着她一边急促地说：“晨练时摔了一跤，右手撑地，肩膀突然就不能动了！”初步接诊后，我们迅速完成了基础评估：体温36.8℃，心率92次/分（稍快，与疼痛相关），血压135/85mmHg，呼吸20次/分。患者主诉右肩“刀割样疼痛”，NRS评分7分，右上肢不敢活动，拒绝任何触碰。视诊可见右肩呈“方肩畸形”，三角肌塌陷，与左侧正常肩部轮廓形成鲜明对比；触诊时，喙突下可触及脱出的肱骨头，Dugas征阳性（患侧手掌无法搭在对侧肩部）——这是典型的肩关节前脱位表现。病例介绍随后急查右肩正位+穿胸位X线，结果提示：右肱骨头脱出关节盂，位于喙突下方，未见明显骨折线（图1-1）。结合病史、体征及影像学，医生立即制定了复位方案：首选Hippocrates法（足蹬复位法），因患者年龄较大，提前予静脉注射地佐辛5mg镇痛，并请家属签署知情同意书。从接诊到复位开始，整个过程耗时28分钟。复位时，我站在患者身侧，握着她的左手，能明显感觉到她的手在发抖。我轻声说：“阿姨，我们先慢慢深呼吸，医生马上帮您把肩膀‘归位’，疼的时候您就捏我的手，我陪着您。”复位操作持续约2分钟，随着“咔嗒”一声轻响，张阿姨突然松了口气：“哎，疼得轻了！”复查X线确认复位成功，患肢恢复正常轮廓，Dugas征阴性，此时距受伤仅4小时。这个病例很典型：老年女性，低能量损伤（摔倒）导致肩关节前脱位，无骨折并发症，复位时机理想。它为我们提供了一个完整的“急诊复位护理闭环”观察样本。03护理评估护理评估面对急诊复位患者，护理评估必须“快而全”，既要在短时间内抓住关键信息，又不能遗漏潜在风险点。结合张阿姨的案例，我将从以下四方面展开：主观资料患者主诉是评估的“第一手线索”。张阿姨反复强调“右肩像被撕开一样疼”，并描述“摔倒时右手撑地，当时就觉得肩膀‘错了位’，完全动不了”。我们进一步追问：“疼痛有没有向手臂或颈部放射？”她摇头；“受伤后有没有手麻、手指动不了的情况？”她回答：“手指能活动，但不敢用力。”这些信息帮助我们初步排除了神经损伤的可能，但需后续验证。客观资料生命体征：心率增快（92次/分）、血压稍高（135/85mmHg），符合疼痛应激反应；呼吸平稳，无创伤性窒息风险。局部体征：方肩畸形、喙突下异常骨突、Dugas征阳性，均为肩关节前脱位的典型表现；皮肤无破损（闭合性损伤），无开放性伤口感染风险。神经血管评估：这是急诊复位的“核心评估项”。我们重点检查了患肢末梢血运（毛细血管充盈时间：右侧2秒，左侧1.5秒，差异在正常范围）、皮肤温度（双侧手背温度对称）、感觉（轻触右侧拇指、示指、中指末节，患者能准确感知）及运动（手指能自主屈伸，肌力5级）。这些指标提示无明显血管神经卡压，但复位后仍需动态观察。辅助检查X线是复位前的“金标准”。张阿姨的X线不仅明确了脱位类型（前脱位），还排除了骨折（如肱骨大结节撕脱骨折），为选择闭合复位而非手术提供了依据。若合并骨折或X线显示盂唇损伤，可能需要CT或MRI进一步评估，但本例无需额外检查。心理社会评估患者及家属的心理状态直接影响配合度。张阿姨是退休教师，平时性格开朗，但此刻眉头紧蹙，反复问：“会不会留后遗症？”家属则不断确认“复位疼不疼？”“要养多久？”我们判断其主要心理问题为“焦虑”，需及时进行心理干预。过渡：通过系统评估，我们明确了患者的生理、心理状态及潜在风险，接下来需要将这些信息转化为具体的护理诊断，为后续干预提供方向。04护理诊断护理诊断护理诊断是连接评估与干预的“桥梁”。结合张阿姨的案例，我们提炼出以下4个主要护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛与关节脱位导致的软组织损伤、神经牵拉有关依据：患者NRS评分7分，主诉“刀割样疼痛”，伴随心率增快、表情痛苦。在右侧编辑区输入内容（二）有周围神经血管功能障碍的危险与脱位导致的局部压迫、复位操作可能的副损伤有关依据：肩关节前脱位易压迫腋神经、肱动脉，复位过程中若暴力操作可能加重损伤；评估中虽未发现明显异常，但需警惕迟发性损伤。焦虑与突发创伤、对复位效果及预后的担忧有关依据：患者反复询问预后，家属表现出紧张情绪，语言中透露出“不确定感”。知识缺乏（特定）缺乏复位配合要点及术后康复的相关知识依据：患者及家属对复位流程、术后制动要求、功能锻炼方法均不了解，需针对性指导。过渡：明确诊断后，我们需要制定具体的护理目标与措施，逐一解决这些问题。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可实现”，措施则要“具体、可操作”。以下是针对张阿姨的个性化方案：急性疼痛目标：复位前30分钟内，疼痛评分降至5分以下；复位后2小时内，疼痛评分≤3分。措施：体位护理：协助患者取半坐卧位，用软枕垫高患肢，避免下垂加重肿胀；指导家属用三角巾悬托前臂，减少肩部活动。药物镇痛：遵医嘱静脉注射地佐辛5mg（起效快，适合急诊镇痛），用药后15分钟评估疼痛评分（降至6分），30分钟后再次评估（降至5分）。非药物干预：播放患者喜欢的戏曲（家属提示她平时爱听），通过分散注意力缓解疼痛；用温毛巾轻敷未脱位侧肩部（避免刺激患侧），促进放松。有周围神经血管功能障碍的危险目标：复位后48小时内，未出现肢端苍白/发绀、感觉减退、运动障碍等缺血或神经损伤表现。措施：复位前预评估：再次对比双侧上肢的皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间（右侧2秒，左侧1.5秒），标记患肢手指末端的位置，便于复位后对比。复位中监护：密切观察患者面色、呼吸（避免足蹬法导致的胸部压迫），复位时若患者突然诉“手麻加重”，立即提示医生暂停操作。复位后动态观察：每30分钟检查1次末梢血运（复位后1小时，右侧毛细血管充盈时间1.8秒，与左侧接近）；每2小时评估感觉（轻触拇指末节，患者能准确指出触碰位置）及运动（手指屈伸灵活）；若发现肢端发凉、苍白或患者主诉“手指像戴了手套”（感觉减退），立即报告医生。焦虑目标：复位前30分钟内，患者焦虑程度减轻（通过SAS量表评分从55分降至45分以下）。措施：信息透明化：用通俗语言向患者及家属解释复位流程：“医生会用脚顶住您的腋窝，轻轻拉您的手臂，过程大约2分钟，您会感觉有点疼，但我们会帮您镇痛。”情感支持：握住患者的手，保持眼神接触：“我在急诊工作十年了，这种脱位我们处理过几百例，只要配合好，复位成功率很高。您看，刚才用药后是不是没那么疼了？”家属协同：请家属站在患者头侧，轻抚其额头，传递安全感；提醒家属避免说“别怕，不疼”（可能增加患者心理负担），改为“我们一起加油”。知识缺乏（特定）目标：复位后1小时内，患者及家属能复述“三角巾固定方法”“禁止的动作”“复诊时间”。措施：一对一讲解：用模型演示三角巾悬托的正确方法（前臂屈曲90，三角巾兜住前臂，顶端绕过颈部打结，避免压迫腋窝）；强调“2周内禁止外展、上举患肢，睡觉尽量平躺，患侧不压床”。书面资料：发放《肩关节脱位术后注意事项》卡片，重点标注“出现以下情况立即就诊：手变凉/发紫、手指动不了、肩膀突然又疼得厉害”。回示教育：请家属演示三角巾固定，发现错误及时纠正（如第一次家属固定时三角巾过松，导致前臂下垂，指导其调整至“患肢肘部与心脏平齐”）。知识缺乏（特定）过渡：护理措施的落实需要“人、物、流程”的紧密配合，而复位后的并发症观察则是保障患者安全的“最后一道防线”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急诊复位虽能快速缓解痛苦，但潜在并发症可能“悄悄来袭”。结合临床经验，我们需重点关注以下4类并发症：复位失败表现：复位后仍存在方肩畸形，Dugas征阳性，X线显示肱骨头未回纳关节盂。观察与护理：复位后立即复查X线是关键。若确认失败，需配合医生准备二次复位（可更换复位方法，如Stimson法）或转骨科手术治疗；同时安抚患者：“刚才可能位置没调整好，我们再试一次，这次一定更稳。”血管神经损伤表现：肢端苍白/发绀（动脉损伤）、皮肤瘀斑（静脉损伤）、手指麻木/感觉减退（腋神经损伤）、前臂旋后障碍（肌皮神经损伤）。观察与护理：复位后每1小时检查1次“5P征”（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉），尤其是老年患者或合并糖尿病的患者（血管弹性差，更易损伤）。若发现无脉，立即触诊肱动脉搏动，必要时行多普勒超声检查；若感觉减退，需定位神经损伤平面（如腋神经损伤表现为三角肌区感觉丧失）。骨筋膜室综合征表现：患肢进行性肿胀，皮肤张力增高，被动牵拉手指时疼痛剧烈（“被动牵拉痛”是早期典型体征），晚期可出现感觉消失、肌力下降。观察与护理：肩关节脱位合并肱骨骨折时风险较高（本例无骨折，风险低）。若肿胀明显，需每2小时测量患肢周径（在鹰嘴上方10cm处标记），对比双侧差值；避免使用过紧的三角巾（可能加重压迫）；若怀疑骨筋膜室综合征，立即报告医生，禁止抬高患肢（可能降低动脉灌注）或冷敷（可能诱发血管痉挛）。再脱位表现：复位后患者因不当活动（如突然抬臂）再次出现方肩畸形、疼痛加剧。观察与护理：重点在于预防——复位后严格制动3周（肩关节脱位后关节囊需时间修复），指导患者“吃饭、梳头用健侧手，穿脱衣服先穿患侧、后脱患侧”；对有“习惯性脱位”史的患者（如年轻运动员），需提前告知“避免剧烈运动3个月”，必要时建议骨科门诊评估是否需手术修复盂唇。张阿姨复位后未出现上述并发症，但我们仍不敢松懈：复位后2小时，她的右肩肿胀稍有加重，我们立即予冰袋冷敷（间隔毛巾，避免冻伤），每次15分钟，每2小时1次；复位后6小时，她主诉“肩膀酸沉”，我们指导家属用指腹轻揉健侧肩颈，缓解因制动导致的肌肉紧张。07健康教育健康教育急诊复位的“战斗”从不是“复位成功”就结束，健康教育是帮助患者“回家后自我保护”的关键。针对张阿姨，我们分阶段进行了指导：复位后当日（院内）231体位：睡觉时在患侧背部垫软枕，保持肩关节轻度内收位；站立或坐位时始终用三角巾悬托，避免下垂。活动：鼓励手指、腕关节主动屈伸（每天3组，每组10次），促进血液循环，预防静脉血栓；禁止做“摸对侧耳朵”“抬高手臂晾衣服”等动作。疼痛管理：若夜间疼痛影响睡眠，可口服塞来昔布200mg（餐后服用，减少胃肠道刺激），但避免频繁使用（可能掩盖并发症信号）。复位后1-2周（居家）No.3肿胀观察：每天晨起时对比双侧前臂周径，若患侧增粗超过2cm或皮肤发亮（张力高），立即就诊。功能锻炼：2周后在康复师指导下开始“钟摆运动”（弯腰让患肢自然下垂，做顺时针、逆时针画圈，每天2次，每次5分钟），避免“爬墙动作”（过早外展可能导致再脱位）。复诊计划：术后1周复查X线（确认关节在位），术后3周拆除三角巾，术后6周评估肩关节活动度。No.2No.1长期预防针对张阿姨是“低能量损伤”（摔倒）导致脱位，我们重点强调了“防跌倒”：家中地面保持干燥，卫生间安装扶手；穿防滑鞋，避免晨练时走湿滑的石板路；适当补充钙剂（68岁女性易骨质疏松），降低跌倒后骨折风险。出院时，张阿姨拉着我的手说：“姑娘，多亏你们讲得明白，我现在心里有数了！”那一刻，我深刻体会到：健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能理解的语言，把“风险”变成“可操作的日常细节”。08总结总结从张阿姨的案例中，我看到了急诊复位护理的“三重意义”：第一，它是“与时间的博弈”。从接诊到复位，每一分钟都影响着患者的预后——早1分钟复位，就少1分神经缺血的风险，多1分关节功能保留的可能。第二，它是“多维度的协作”。医生的精准技术、护士的细致评估、患者的信任配合，缺一不可。就像复位时我握住张阿姨的手，看似简单的动作