外科基本技能图谱：肛肠外科修复课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：肛肠外科修复课件01ONE前言

前言作为从业十余年的肛肠外科护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“肛肠疾病看似‘难登大雅之堂’，但对患者而言，每一次排便的疼痛、每一处瘘口的渗液，都是生活质量的‘灭顶之灾’。”肛肠外科修复不仅是技术的博弈——从肛瘘挂线到直肠脱垂悬吊，从痔上黏膜环切到会阴缺损修补，更需要护理团队以“显微”视角关注患者的每一处需求。这些年，我参与过数百例肛肠修复手术的全程护理，深刻体会到：一台成功的手术，20%靠术者的精准操作，80%靠围手术期护理的细节把控。从术前肠道准备的温度，到术后第一次排便的指导；从瘘口敷料的裁剪技巧，到患者因“难言之隐”不愿表达的焦虑……护理工作就像一根“隐形的线”，将技术、人文与康复串联成完整的治疗闭环。这份课件，正是基于我与团队多年的临床经验总结。我们以一个典型的“高位复杂性肛瘘修复”病例为线索，从评估到干预，从并发症预防到健康教育，还原真实场景下的护理逻辑，希望能为同行们提供可复制、有温度的参考。02ONE病例介绍

病例介绍2023年3月，我们科收治了52岁的王师傅。他是一名货车司机，近3年反复出现肛门周围肿痛、流脓，近2个月症状加重：“现在一咳嗽、一踩油门，屁股就像扎了根烧红的针，内裤每天得换两三条。”门诊指检发现：截石位3点、7点各有一个外口，距肛缘分别为4cm和5cm，挤压有脓性分泌物；肛内指诊可触及肛管后位条索状硬结，跨越外括约肌深部，经MRI确认属高位复杂性肛瘘（Loyola分类Ⅳ型）。王师傅有10年混合痔病史，平时靠“马应龙软膏”缓解症状；否认糖尿病、高血压，但因长期久坐，BMI27.3，属于超重；术前实验室检查：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞78%，C反应蛋白25mg/L，提示慢性感染；其余肝肾功能、凝血功能正常。

病例介绍术前讨论时，主刀张主任明确：需行“肛瘘切开挂线术+括约肌间瘘管结扎术（LIFT）”联合修复，目标是彻底清除感染灶，同时最大程度保护肛门功能。而我们护理团队的任务，则是让王师傅从“不敢进病房”的焦虑状态，转化为“敢排便、敢咳嗽、敢康复”的主动参与者。03ONE护理评估

护理评估面对王师傅，我们的评估从“视、触、问、听”四步展开——

生理评估：细节里的“危机信号”局部体征：外口周围皮肤潮红、色素沉着，3点外口可见少量黄色渗液，按压有粪臭味；肛缘皮肤因反复渗液出现湿疹样改变（脱屑、抓痕）。01排便习惯：近1个月因怕疼，王师傅刻意减少进食，3-4天排便1次，粪便干硬如羊粪，排便时间长达20分钟，伴随滴血（每次约5-10ml）。02疼痛评分：静息时VAS3分，排便时VAS7分（“像有人拿钳子夹肉”），咳嗽时VAS5分。03营养状态：血清前白蛋白200mg/L（正常值200-400），提示轻度营养不良；肱三头肌皮褶厚度12mm（正常男性12.5-18.1），肌肉量偏低。04

心理评估：“难言之隐”背后的恐惧第一次沟通时，王师傅搓着衣角说：“护士，这病是不是治不好？我听老伙计说肛瘘要开好几刀……”进一步追问发现，他的焦虑源于三点：①担心手术损伤肛门，“以后控制不住大便多丢人”；②害怕术后疼痛比现在更重；③顾虑住院影响收入（货车停一天亏500元）。

社会支持：家庭照护的“潜在缺口”王师傅妻子在家务农，女儿在读大学，儿子刚工作。妻子虽能来陪护，但对肛肠护理知识一无所知；儿子只能周末来，经济支持有限。这意味着，我们需要在有限时间内教会家属基础护理技能（如换药、坐浴），避免出院后因照护不当导致感染。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断：急性疼痛（与肛瘘感染灶刺激、括约肌痉挛及手术创伤有关）：依据是患者主诉排便/咳嗽时VAS≥5分，伴随皱眉、呻吟等行为。便秘（与惧怕疼痛抑制便意、饮食结构不合理、活动量减少有关）：依据是排便间隔延长、粪便干硬、排便费力。皮肤完整性受损（与瘘管渗液刺激、反复抓挠有关）：依据是肛缘皮肤湿疹样改变，存在脱屑、抓痕。焦虑（与担心手术效果、经济负担及肛门功能受损有关）：依据是患者反复询问“会不会失禁”“得住多久”，睡眠质量差（每晚醒2-3次）。知识缺乏（缺乏肛瘘围手术期护理、肛门功能锻炼相关知识）：依据是患者对肠道准备目的、术后坐浴方法、提肛运动意义均不了解。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施目标1：术后48小时内疼痛VAS≤3分，排便时VAS≤5分措施：①动态评估：每4小时用脸谱图/数字评分法评估疼痛（尤其排便后30分钟）；②多模式镇痛：术后6小时内使用静脉镇痛泵（舒芬太尼2μg/ml，背景剂量2ml/h），联合口服塞来昔布200mgbid（注意监测胃肠道反应）；③物理干预：指导患者咳嗽/翻身时用手按压伤口（“手掌呈杯状轻托肛门”），减轻震动痛；④环境调节：保持病房温湿度适宜（22-24℃，50-60%），减少因寒冷或闷热引发的肌肉紧张。目标2：术后3天内恢复规律排便（1-2天/次），粪便软成形（Bristol3-4型）

护理目标与措施措施：①饮食阶梯管理：术后6小时进流质（米汤、藕粉），24小时改半流质（烂面条、蒸蛋），48小时过渡到普食（增加燕麦、火龙果、西蓝花，每日饮水1500-2000ml）；②药物辅助：术后24小时开始口服乳果糖15mlbid（根据排便情况调整剂量），避免使用强泻剂（如番泻叶）以免刺激伤口；③排便习惯重建：每日早餐后30分钟利用“胃结肠反射”诱导便意，排便时集中注意力（不看手机），时间控制在5分钟内；④腹部按摩：顺时针按摩脐周（以掌根为力点，力度适中），每次10分钟，每日2次。目标3：术后7天内肛缘皮肤无感染，湿疹样改变减轻50%

护理目标与措施措施：①伤口管理：术后前3天每日换药2次（排便后加换1次），用0.05%聚维酮碘消毒，瘘管外口填塞凡士林纱条（避免过紧压迫），周围皮肤涂氧化锌软膏（隔离渗液）；②坐浴护理：术后24小时开始每日2次温水坐浴（水温38-40℃，时间10-15分钟），水中可加1:5000高锰酸钾（浓度以淡粉色为宜，避免灼伤）；③皮肤保护：选择柔软、透气的棉质内裤，渗液较多时使用造口护肤粉+防漏贴环（减少敷料摩擦）。目标4：术前焦虑评分（SAS）从58分（中度焦虑）降至45分（轻度焦虑）措施：①认知干预：用模型演示肛瘘结构（“瘘管就像一条歪歪扭扭的隧道，手术是把隧道里的烂肉清干净，再用线慢慢勒断隧道的‘墙’”），解释挂线术“慢性切割、边切边愈合”的原理，

护理目标与措施消除“一刀断括约肌”的误解；②共情沟通：当王师傅说“停一天车就亏500”时，回应：“我理解您的着急，我们尽量帮您缩短住院时间，但伤口得慢慢长，就像种庄稼，急不得。”；③社会支持：联系其儿子视频沟通，儿子说“爸，钱的事我来想办法，您先把病治好”，王师傅当场红了眼眶；④放松训练：指导腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），每日3次，每次10分钟。目标5：出院前掌握“坐浴-换药-提肛”三位一体的自我护理措施：①图文+视频教学：制作“术后护理三步曲”手册（附坐浴水温测量法：手腕内侧试温不烫为宜；换药步骤：揭敷料→消毒→塞纱条→贴敷贴）；②情景模拟：让王师傅妻子现场操作换药，我们在旁纠正（“揭敷料要顺着毛发生长方向，别硬拽”）；③提肛训练：术后5天开始，指导“收缩肛门3秒→放松3秒”，每组10次，每日3组，

护理目标与措施逐渐增加至“收缩5秒→放松5秒”；④答疑清单：针对王师傅最关心的“什么时候能开车”（术后4周，避免久坐）、“大便带血正常吗”（少量淡红色正常，鲜红/喷射状要立即就诊）等问题，整理成“术后28天注意事项”卡片。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理肛肠修复术后并发症如同“潜伏的暗礁”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”。以王师傅为例，我们重点监测了以下3类并发症：

出血：最紧急的“红色警报”观察要点：术后24小时是出血高峰期（多因线结脱落、创面渗血）。每2小时查看敷料渗血情况（正常为淡红色，面积不超过5cm×5cm）；监测生命体征（血压下降、心率增快需警惕）；询问患者“有没有肛门坠胀想排便的感觉”（可能是积血刺激）。应对措施：发现敷料渗血面积＞10cm×10cm或呈鲜红色，立即通知医生；协助患者取平卧位，臀部垫高；准备好凡士林纱条、止血钳等物品，配合医生行压迫止血或缝扎止血。王师傅术后8小时敷料渗血约8cm×8cm，我们及时汇报，医生检查后确认是创面渗血，予加压包扎后缓解。

感染：最常见的“隐形杀手”观察要点：术后3天体温＞38.5℃（排除吸收热）、局部红肿热痛加重、分泌物变稠呈黄绿色、血常规白细胞持续升高等，提示感染。应对措施：加强换药（必要时用生理盐水+甲硝唑冲洗瘘管）；遵医嘱使用抗生素（王师傅术后予头孢呋辛1.5gq8h）；指导患者避免长时间坐位（可垫气圈），保持局部干燥。

肛门失禁：最棘手的“功能危机”观察要点：术后7天仍无法控制排气、排便，或稀便时漏出，提示括约肌损伤。需通过指检评估肛门收缩力（正常可夹住食指），并记录每日排便次数、性状。应对措施：早期进行提肛训练（如前所述）；指导饮食调整（避免高脂、高纤维导致腹泻）；严重者需联系康复科行生物反馈治疗。王师傅术后5天能控制排气，7天能控制成形便，未出现失禁。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，王师傅握着我的手说：“护士，我现在不怕回家了。”这背后，是我们针对“院外康复关键节点”设计的健康教育：

术后1-2周：“伤口生长期”重点：避免剧烈活动（不骑车、不搬重物），坐位时间每次不超过30分钟；继续每日2次坐浴（水温不可过高，以免烫伤）；饮食以“软、烂、少渣”为主（如粥、蒸南瓜），避免辣椒、酒精。

术后3-4周：“功能恢复期”重点：逐渐增加活动量（散步30分钟/次，每日2次）；开始规律提肛训练（每日3组，每组20次）；尝试恢复正常饮食（但仍需避免便秘，可吃燕麦、香蕉）；术后4周复查（评估伤口愈合、肛门功能）。

长期管理：“预防复发”重点：纠正久坐习惯（每1小时起身活动5分钟）；保持排便规律（每日1次，时间＜5分钟）；出现肛门瘙痒、肿痛等“早期信号”及时就诊（肛瘘复发率约10-15%，早干预可避免复杂化）。我们还建立了“肛肠康复群”，王师傅入群后，看到群里有术后1个月的患者分享“今天能正常开车了”，有老患者提醒“别信偏方，温水坐浴最管用”，他说：“有这帮‘战友’，心里踏实多了。”08ONE总结

总结写这份课件时，我翻出了王师傅出院时的合影——他穿着病号服，笑得很灿烂，背后是窗外的玉兰树。这让我想起，肛肠护理的本质，从来不是“处理伤口”这么简单，而是：用专业消除恐惧：从疼痛评分到提肛训练，每一个操作都需要“知其然更知其所以然”；用细节守护尊严：帮患者调整体位