2026年肝胆胰外科常见病例分析测验及答案

2026年肝胆胰外科常见病例分析测验及答案患者男性，58岁，乙肝病史20年，规律服用恩替卡韦抗病毒治疗。近3月出现乏力、食欲减退，体重下降5kg。查体：肝区叩击痛（+），脾肋下2cm，移动性浊音（）。实验室检查：ALT65U/L，AST58U/L，TBil22μmol/L，AFP850ng/ml（正常＜20ng/ml）。上腹部增强CT：肝右叶可见5cm×4.5cm占位，动脉期明显强化，门脉期廓清，假包膜形成。问题1：该患者最可能的诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些疾病进行鉴别？问题3：若患者肝功能ChildPughB级（评分7分），无远处转移，首选的治疗方案是什么？答案1：最可能诊断为肝细胞癌（HCC）。诊断依据：①乙肝肝硬化背景（长期乙肝病史、脾大）；②AFP显著升高（＞400ng/ml持续1月或＞200ng/ml持续2月）；③增强CT符合HCC“快进快出”典型影像学特征（动脉期强化、门脉期廓清、假包膜）。答案2：需鉴别：①肝血管瘤：增强CT表现为“早出晚归”（动脉期边缘结节状强化，延迟期填充），AFP正常；②肝转移癌：多有原发肿瘤病史（如结直肠癌），CT常呈“牛眼征”，AFP多正常；③肝脓肿：多有发热、白细胞升高，CT可见液性暗区，增强后环形强化；④局灶性结节性增生（FNH）：增强CT动脉期均匀强化，中心瘢痕延迟强化，AFP正常。答案3：首选肝动脉化疗栓塞（TACE）。因患者肝功能ChildPughB级（7分），手术切除风险高（术后肝功能衰竭风险＞30%），且肿瘤未侵犯血管、无远处转移，TACE可通过栓塞肿瘤血供联合化疗药物杀伤肿瘤细胞，改善患者生存期。患者女性，45岁，反复右上腹隐痛3年，高脂饮食后加重，无黄疸。2天前进食油炸食品后出现持续性右上腹痛，伴恶心、呕吐，发热（T38.9℃）。查体：右上腹压痛、反跳痛（+），Murphy征（+），肝区叩痛（），无黄疸。实验室检查：WBC13.2×10⁹/L，NEUT%89%，AMY56U/L（正常＜100U/L）。腹部超声：胆囊增大（8cm×4cm），壁增厚（4mm），腔内可见多个强回声光团伴声影，肝内外胆管无扩张。问题1：该患者的诊断及诊断依据？问题2：若患者入院后出现寒战、高热（T39.5℃），血压85/50mmHg，需警惕何种并发症？应如何处理？问题3：若患者经保守治疗后症状缓解，下一步最佳治疗方案是什么？答案1：诊断为胆囊结石合并急性胆囊炎（急性期）。依据：①反复右上腹隐痛（慢性结石性胆囊炎病史）；②高脂饮食诱因后急性发作（持续性腹痛、发热）；③体征（右上腹压痛、反跳痛、Murphy征阳性）；④实验室检查（白细胞及中性粒细胞升高）；⑤超声提示胆囊增大、壁增厚、多发结石。答案2：需警惕急性化脓性胆管炎（AOSC）或感染性休克。处理：①快速液体复苏（晶体液10002000ml/h）；②广谱抗生素覆盖革兰阴性菌及厌氧菌（如头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）；③紧急胆道引流（首选经皮经肝胆囊穿刺置管引流（PTGD），因患者血压低、手术风险高）；④监测生命体征（血压、中心静脉压、乳酸），必要时使用血管活性药物（去甲肾上腺素）。答案3：待炎症控制（症状缓解、体温正常、白细胞下降）后46周，行腹腔镜胆囊切除术（LC）。因胆囊结石反复引发胆囊炎，保守治疗无法根治，LC为首选术式，可降低再次发作及胆囊癌风险。患者男性，68岁，无痛性皮肤巩膜黄染2周，伴陶土样便、尿色深黄，体重下降3kg。无腹痛、发热。查体：皮肤巩膜重度黄染，右上腹可触及肿大胆囊（无压痛），肝肋下未触及，移动性浊音（）。实验室检查：TBil185μmol/L（直接胆红素152μmol/L），ALP320U/L（正常＜120U/L），GGT280U/L（正常＜50U/L），CEA8.5ng/ml（正常＜5ng/ml），CA1991200U/ml（正常＜37U/ml）。上腹部增强CT：胰头区可见3cm×2.5cm低密度占位，边界不清，胆总管下段截断，肝内胆管及胆囊扩张。问题1：该患者最可能的诊断及诊断依据？问题2：黄疸的主要机制是什么？问题3：若患者一般情况可（ECOG评分1分），无远处转移，首选的治疗方式是什么？术后需注意哪些并发症？答案1：最可能诊断为胰头癌。依据：①无痛性进行性黄疸（胰头占位压迫胆总管下段）；②Courvoisier征阳性（黄疸+无痛性肿大胆囊，提示胆总管下段梗阻）；③肿瘤标志物CA199显著升高（＞1000U/ml提示恶性可能大）；④CT显示胰头占位、胆总管截断、胆管扩张。答案2：黄疸机制为梗阻性黄疸。胰头肿瘤压迫胆总管下段，导致胆汁排出受阻，结合胆红素反流入血，表现为直接胆红素显著升高（占总胆红素＞60%），伴ALP、GGT升高（反映胆道梗阻）。答案3：首选胰十二指肠切除术（Whipple手术）。术后需注意：①胰瘘（最常见，发生率1525%，表现为腹腔引流液淀粉酶升高，需保持引流通畅，生长抑素减少胰液分泌）；②胆瘘（多因胆肠吻合口愈合不良，引流液胆红素＞血清2倍可诊断，需抗感染、营养支持）；③胃排空障碍（术后腹胀、呕吐，可予胃肠减压、促胃肠动力药）；④出血（腹腔出血或消化道出血，需监测血红蛋白，必要时介入或手术止血）。患者男性，50岁，突发上腹部持续性剧痛6小时，向腰背部放射，伴恶心、呕吐（非咖啡样），无发热。既往有胆囊结石病史（未治疗）。查体：T37.2℃，P110次/分，BP130/80mmHg，急性痛苦面容，上腹部压痛（+），无反跳痛，肠鸣音减弱（1次/分）。实验室检查：血AMY2500U/L（正常＜100U/L），血LIP3200U/L（正常＜60U/L），WBC12.5×10⁹/L，NEUT%85%，CRP80mg/L（正常＜10mg/L）。腹部增强CT：胰腺体积增大，周围渗出明显，胰体部可见2cm×1.5cm低密度区（强化不明显），未见液性暗区。问题1：该患者的诊断及严重程度分级？问题2：需立即采取的治疗措施有哪些？问题3：若患者发病72小时后出现高热（T39.8℃），复查CT提示胰腺周围多发液性低密度区，最可能的并发症是什么？如何确诊？答案1：诊断为急性胰腺炎（胆源性，中度重症）。依据：①胆囊结石病史（胆源性诱因）；②上腹痛伴血淀粉酶、脂肪酶＞3倍正常上限；③CT提示胰腺肿大、周围渗出（急性胰腺炎改变），胰体部低密度区（提示局部坏死，但无器官功能衰竭）。严重程度分级：中度重症（存在局部并发症（坏死），但无持续器官功能衰竭）。答案2：立即治疗措施：①禁食、胃肠减压（减少胰液分泌）；②液体复苏（初始34小时输入10002000ml晶体液，维持尿量＞0.5ml/kg/h）；③抑制胰酶分泌（生长抑素或奥曲肽）；④镇痛（哌替啶，避免吗啡（可能诱发Oddi括约肌痉挛））；⑤抗生素预防感染（胆源性胰腺炎需覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，如头孢他啶+甲硝唑）