ICU机械通气患者护理指南

ICU机械通气患者护理指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02初始评估与准备03通气设置与管理04并发症预防与处理05患者支持与护理06脱机与出院规划01概述与背景01概述与背景PART定义与作用机制机械通气是通过人工气道或面罩连接呼吸机，替代或辅助患者自主呼吸的技术，其核心是通过正压通气维持肺泡气体交换，纠正低氧血症和高碳酸血症。机械通气基本概念通气模式分类包括容量控制通气（VCV）、压力控制通气（PCV）、同步间歇指令通气（SIMV）等，需根据患者呼吸力学、疾病类型（如ARDS、COPD）选择适宜模式。适应症与禁忌症适用于呼吸衰竭、术后呼吸支持等；相对禁忌症包括气胸未引流、严重低血容量等，需综合评估风险收益比。ICU护理核心目标通过调整FiO₂、PEEP等参数保障组织氧供，同时避免呼吸机相关性肺损伤（VILI），如气压伤或容积伤。维持氧合与通气重点防控呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）及谵妄，需严格执行手卫生、抬高床头30°、每日镇静中断等策略。预防并发症通过每日自主呼吸试验（SBT）评估脱机条件，结合营养支持与康复训练缩短机械通气时间。促进早期脱机010203目标人群指南内容涉及呼吸治疗师、重症医师、护士的协作流程，强调团队化决策与个性化方案制定。多学科协作资源适配性适用于不同医疗资源水平的ICU，需根据设备条件（如高级呼吸机、血气分析仪）调整实践细节。涵盖成人ICU中需有创或无创通气的患者，包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等。指南适用范围02初始评估与准备PART患者病史快速回顾需重点关注慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、间质性肺病等可能影响通气的疾病，评估其严重程度及既往治疗反应。既往呼吸系统疾病史如心力衰竭、肺动脉高压等可能加重呼吸衰竭的疾病，需结合血流动力学状态制定通气策略。特别关注镇静剂、肌松剂、阿片类药物使用情况，避免药物叠加导致呼吸抑制。心血管系统合并症评估患者意识水平、吞咽功能及咳嗽反射，判断是否存在误吸风险或中枢性呼吸抑制。神经系统功能状态01020403近期用药记录呼吸系统功能评估血气分析指标解读通过PaO₂、PaCO₂、pH值等参数判断缺氧程度及酸碱平衡状态，指导氧疗和通气模式选择。识别气胸、肺不张、肺炎等并发症，评估双肺通气均匀性及气道分泌物潴留情况。测量气道阻力、肺顺应性等参数，辅助判断肺实质病变或气道梗阻的严重程度。通过浅快呼吸指数（RSBI）或短暂断开呼吸机观察患者自主呼吸表现，预测脱机可能性。肺部听诊与影像学检查呼吸力学监测自主呼吸能力测试设备安全检查清单气源与电源备用方案确保氧气、压缩空气供应充足，备用电池或应急气源处于可用状态以应对突发断电。人工气道固定评估检查气管插管或气切套管深度、气囊压力及固定装置稳定性，防止意外脱管或黏膜损伤。呼吸机管路完整性检查确认管路无漏气、扭曲或冷凝水积聚，避免通气效率下降或感染风险。报警参数设置验证根据患者实际状况调整潮气量、压力、频率等报警阈值，避免误报警或漏报危及患者安全。03通气设置与管理PART模式选择原则容量控制通气（VCV）适用于需要严格保证潮气量的患者，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），通过预设潮气量和呼吸频率维持通气稳定性，但需监测气道压以避免肺损伤。压力控制通气（PCV）适用于气道压敏感患者，通过限制吸气压力减少气压伤风险，需动态调整吸气时间和压力水平以确保有效通气。同步间歇指令通气（SIMV）适用于撤机过渡期患者，结合自主呼吸与机械通气，逐步降低支持频率以锻炼呼吸肌功能，需密切观察患者呼吸驱动与耐受性。双水平气道正压通气（BiPAP）适用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）或睡眠呼吸暂停患者，通过高低压力切换改善气体交换，需根据血氧饱和度调整压力差和切换频率。参数调整标准潮气量设定根据理想体重计算（通常6-8ml/kg），避免过大潮气量导致容积伤，同时防止过低潮气量引发二氧化碳潴留，需结合血气分析动态调整。01吸呼比（IE）优化：常规设置为1:2，限制性肺疾病患者可延长呼气时间（如1:3），阻塞性肺疾病患者需缩短吸气时间（如1:1.5）以减少内源性PEEP。PEEP调节从5cmH₂O起始，根据氧合指数和肺顺应性逐步上调，ARDS患者可能需要更高PEEP（10-15cmH₂O），但需警惕循环抑制和气压伤风险。触发灵敏度设置流量触发通常设为2-5L/min，压力触发设为-1至-2cmH₂O，避免过度敏感导致误触发或触发不足增加呼吸功。020304高压报警阈值设置为峰值压力+10cmH₂O，及时识别气道梗阻、痰栓或人机对抗，需结合波形分析区分真性高压与假性高压（如咳嗽或咬管）。低潮气量报警设定为预设潮气量的70%，提示管路漏气、脱管或患者自主呼吸减弱，需检查管路连接并评估患者呼吸状态。低分钟通气量报警根据患者体重和病情设定下限（通常3-5L/min），用于发现呼吸暂停或通气不足，需排除镇静过深或神经肌肉病变。FiO₂与SpO₂联动报警当SpO₂持续低于90%且FiO₂已达60%时触发，提示需调整通气参数或排查肺内分流问题，如肺不张或气胸。报警系统优化04并发症预防与处理PART呼吸机相关肺炎防控严格无菌操作执行气管插管、吸痰等操作时需遵循无菌原则，使用一次性无菌物品，避免交叉感染。定期更换呼吸机管路，减少细菌定植风险。体位管理与口腔护理抬高床头30°-45°以降低误吸风险，每日至少两次口腔清洁，使用氯己定等抗菌溶液减少口咽部病原菌。气囊压力监测维持气管导管气囊压力25-30cmH₂O，防止分泌物渗漏至下呼吸道，同时避免黏膜缺血性损伤。早期脱机评估每日评估患者自主呼吸能力，缩短机械通气时间，降低肺炎发生概率。气压伤风险干预低潮气量策略根据氧合情况及血流动力学监测结果动态调整呼气末正压（PEEP），平衡复张效应与气压伤风险。PEEP个体化调整高频振荡通气应用影像学动态监测采用6-8mL/kg理想体重的潮气量设置，限制平台压≤30cmH₂O，避免肺泡过度膨胀导致气压伤。对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者可考虑高频振荡通气，减少传统通气模式下的剪切力损伤。定期进行胸部X线或肺部超声检查，早期识别气胸、纵隔气肿等气压伤表现并及时处理。在血流动力学稳定前提下实施每日中断镇静，评估神经功能并调整药物剂量，缩短机械通气时间。每日唤醒试验联合阿片类药物与非药物干预（如体位调整、音乐疗法），减少镇静剂用量，避免呼吸抑制。多模式镇痛策略01020304使用RASS或SAS量表每日多次评估镇静深度，目标维持浅镇静（RASS-1至0分），减少谵妄及肌无力风险。镇静深度评估采用CAM-ICU工具筛查谵妄，优化睡眠周期、减少环境刺激，必要时使用右美托咪定等谵妄友好型药物。谵妄筛查与干预镇静相关并发症管理05患者支持与护理PART舒适度与镇痛策略个体化镇痛方案根据患者疼痛评估结果，选择阿片类药物（如芬太尼、瑞芬太尼）或非甾体抗炎药，并动态调整剂量以平衡镇痛效果与副作用。02040301非药物干预措施采用音乐疗法、家属陪伴或轻柔按摩等方式缓解焦虑，减少机械通气带来的不适感。镇静深度监测通过RASS或SAS评分工具定期评估镇静水平，避免过度镇静导致脱机困难或谵妄风险增加。呼吸机同步性优化调整触发灵敏度、吸气流速和呼气末正压（PEEP），降低人机对抗对患者造成的生理应激。体位管理技巧常规采用该体位可减少呼吸机相关性肺炎（VAP）风险，同时改善膈肌活动度和氧合指数。半卧位（30-45度）每2小时协助患者侧卧-平卧交替，预防压力性损伤并促进痰液引流，需密切监测血流动力学变化。动态体位轮换对中重度ARDS患者实施每日12-16小时俯卧位，促进背侧肺泡复张并改善通气/血流比。俯卧位通气010302对颅脑损伤者保持头颈部中线位，避免颈静脉受压导致颅内压升高。神经损伤患者特殊体位042014营养与水分支持04010203早期肠内营养（EN）启动在血流稳定后24-48小时内经鼻胃管或鼻肠管喂养，初始速率20-30ml/h并逐步增量至目标热卡。蛋白质强化补充按1.2-2.0g/kg/d提供高蛋白配方，纠正负氮平衡，特别注意肝肾功能异常患者的代谢耐受性。血糖严格管控通过胰岛素泵维持血糖在4.4-8.0mmol/L，避免高血糖加剧感染风险或低血糖导致脑损伤。液体平衡监测每日记录出入量，结合中心静脉压（CVP）及超声评估容量状态，限制性补液策略适用于ARDS患者。06脱机与出院规划PART需全面评估患者自主呼吸能力，包括潮气量、呼吸频率、氧合指数等指标，确保患者具备足够的通气效率及气体交换能力。确认导致机械通气的原发疾病（如肺炎、慢性阻塞性肺疾病等）已得到有效控制，无持续感染或炎症反应加重的迹象。患者血压、心率等生命体征需在正常范围内，无严重心律失常或休克表现，避免脱机过程中因循环不稳定导致失败。评估患者咳嗽反射、吞咽功能及四肢肌力，确保其具备清除气道分泌物及维持有效呼吸的能力。脱机条件评估呼吸功能评估原发病控制情况血流动力学稳定神经肌肉功能检查脱机过程步骤通过减少呼吸机参数（如压力支持水平、PEEP值）或切换至间歇指令通气模式，逐步过渡至完全自主呼吸。逐步降低通气支持拔管后24小时内需持续监测患者呼吸状态，预防喉头水肿、肺不张等并发症，必要时提供无创通气支持。拔管后密切监测在严密监测下进行30-120分钟的自主呼吸试验，观察患者氧饱和度、呼吸频率及舒适度，通过试验者可考虑拔管。每日自主呼吸试验（SBT）010302由呼吸治疗师、重症医师及护士共同制定个体化脱机方案，动态调整策略以应对突发情况。多学科团队协作04呼吸