急诊科脑卒中急救处理流程

急诊科脑卒中急救处理流程演讲人：日期:06转运与交接标准目录01快速识别与初步评估02紧急处置措施03影像学快速检查04急性期治疗方案05重症监护与管理01快速识别与初步评估FAST识别法应用观察患者面部是否有下垂或不对称，尤其是微笑时一侧无法正常活动，提示面神经受损。面部（Face）不对称患者出现吐字不清、表达困难或理解力下降，需警惕语言中枢受累。言语（Speech）障碍让患者双臂平举，若一侧手臂无法维持或明显下垂，可能为运动功能受损的典型表现。手臂（Arm）无力010302迅速记录症状出现时间，缺血性卒中溶栓治疗需在4.5小时内启动，时间窗是治疗决策的关键依据。时间（Time）记录04血压管理急性期血压过高（如>220/120mmHg）需谨慎降压，避免脑灌注不足；出血性卒中需快速控制血压以减少血肿扩大风险。心率与心律监测房颤等心律失常是心源性卒中的常见原因，需立即进行心电图检查并评估抗凝治疗指征。血氧饱和度确保氧合≥94%，必要时给予吸氧，避免脑组织缺氧加重损伤。体温控制发热可能加重脑损伤，需及时降温并排查感染源。生命体征紧急监测NIHSS卒中量表评估意识水平评分评估患者清醒程度、定向力及指令执行能力，分值越高提示神经功能缺损越严重。眼球运动与视野检查测试眼球偏斜或视野缺损，反映脑干或枕叶病变。肢体运动功能通过对抗阻力测试肌力，0分（无活动）至4分（正常肌力）分级量化瘫痪程度。感觉与共济失调针刺检查面部及肢体感觉，观察指鼻试验协调性，定位小脑或感觉通路损伤。02紧急处置措施开放静脉通道及采血快速建立静脉通路优先选择大静脉（如肘正中静脉）置管，确保药物输注和补液效率，同时避免反复穿刺延误治疗。对于疑似缺血性卒中患者，需预留双通道以备溶栓或抗凝治疗需求。紧急实验室检查立即采集血常规、凝血功能、电解质、肾功能、心肌酶谱及血糖等关键指标，排除代谢性疾病（如低血糖）或凝血功能障碍导致的类似卒中症状。血型与交叉配血针对出血性卒中或需手术干预的高危患者，提前完成血型鉴定和备血，防止突发大出血时延误输血。血压分层管理缺血性卒中患者血压＞220/120mmHg时需谨慎降压（目标为降低15%-25%），避免灌注不足加重脑缺血；出血性卒中患者需快速控制血压至＜140/90mmHg（如使用尼卡地平或拉贝洛尔），减少血肿扩大风险。血压血糖紧急调控血糖监测与干预高血糖（＞10mmol/L）需皮下注射胰岛素或静脉泵入控制，低血糖（＜2.8mmol/L）立即给予50%葡萄糖静脉推注，避免脑细胞能量代谢障碍加剧神经损伤。动态监测调整每15分钟监测血压/血糖变化，结合患者意识状态及影像学结果调整治疗方案，尤其注意避免血压波动过大诱发二次卒中。对GCS评分≤8分、频繁呕吐或延髓受累患者，立即气管插管保护气道，防止误吸导致吸入性肺炎或窒息。气道管理与氧疗支持评估气道风险未插管患者维持SpO₂≥94%，避免过度氧疗（FiO₂＞50%可能加重自由基损伤）；插管患者采用肺保护性通气策略（潮气量6-8mL/kg，PEEP5-10cmH₂O），降低呼吸机相关性肺损伤风险。氧疗策略优化床头抬高30°，插管前环状软骨压迫（Sellick手法）减少反流，必要时留置胃管减压，尤其适用于后循环卒中伴吞咽障碍者。误吸预防措施03影像学快速检查头颅CT平扫优先原则CT平扫是急性脑卒中评估的首选方法，因其能迅速鉴别脑出血与缺血性卒中，为后续溶栓或取栓决策提供关键依据。扫描层厚通常为5mm，覆盖全脑以确保无遗漏病灶。快速排除出血性卒中对疑似大血管闭塞患者，需在到院25分钟内完成CT平扫，确保符合静脉溶栓（如发病4.5小时内）或血管内治疗（如发病6小时内）的时间窗要求。检查时间窗要求采用自动曝光控制技术降低辐射剂量，同时保证图像质量，尤其适用于需反复监测的重症患者。低辐射剂量优化123多模式CT/MRI评估CT灌注成像（CTP）通过脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）等参数识别缺血半暗带，指导血管内治疗适应症选择。需联合CTA评估血管闭塞部位，扫描范围需覆盖颅底至侧脑室顶部。多参数MRI评估包括DWI（弥散加权成像）检测超急性期梗死核心，PWI（灌注加权成像）评估低灌注区，FLAIR序列排除亚急性梗死。适用于后循环卒中或发病时间不明患者。自动化分析软件应用如RAPID软件可量化缺血半暗带体积，辅助临床决策，但需注意其算法对微小梗死灶的敏感性差异。血管影像检查指征大血管闭塞筛查对NIHSS评分≥6分或疑似前循环闭塞患者，需紧急行CTA检查，明确颈内动脉、大脑中动脉M1段等部位闭塞情况，评估取栓可行性。MRA无创评估TOF-MRA无需对比剂即可显示Willis环及主要分支，适用于肾功能不全患者，但易高估血管狭窄程度，需结合原始图像判读。动态血管评估指征对溶栓后神经功能恶化者，需重复血管影像（如CTP+CTA）排除再闭塞或出血转化，指导二次干预。04急性期治疗方案静脉溶栓适应症判定严格遵循发病4.5小时内的时间窗，通过影像学（如CT/MRI）排除出血性卒中，并确认缺血性卒中病灶范围。对于醒后卒中患者，需结合MRI-DWI/FLAIR不匹配技术判断是否在时间窗内。时间窗评估排除近期重大手术史、活动性出血、凝血功能障碍（INR>1.7或血小板<100×10⁹/L）、血压控制不佳（收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg）等禁忌症。需详细询问病史及用药史（如抗凝药物使用情况）。禁忌症筛查通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度，通常适用于评分4-25分的患者，同时需结合患者基线功能状态（如mRS评分≤1分）。NIHSS评分应用剂量与给药方式用药后24小时内每15分钟监测血压、神经功能变化及出血征象（如牙龈出血、皮下瘀斑），尤其关注症状性颅内出血（sICH）风险，若出现需立即停用rt-PA并逆转凝血功能。并发症监测联合用药禁忌溶栓后24小时内禁止使用抗血小板或抗凝药物，避免重复溶栓治疗。需完善用药记录并交接班，确保后续治疗安全性。按0.9mg/kg（最大剂量90mg）计算，其中10%剂量在1分钟内静脉推注，剩余90%持续静脉滴注1小时。需使用专用输液泵控制速率，避免剂量误差。rt-PA用药规范执行多模态影像评估通过CTP（CT灌注成像）或MR-DWI/PWI明确缺血半暗带，筛选大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）且存在可挽救脑组织的患者。ASPECTS评分≥6分或核心梗死体积<70ml为常见入选标准。快速术前检查完成血常规、凝血功能、肾功能及心电图检查，排除禁忌症（如严重肾功能不全或造影剂过敏）。建立双静脉通路，备血，签署知情同意书并通知介入团队。麻醉方式选择根据患者配合程度选择局部麻醉或全身麻醉。需评估气道风险，备好气管插管设备，术中持续监测生命体征及神经功能状态（如术中唤醒试验）。血管内治疗术前准备05重症监护与管理神经功能动态监测格拉斯哥昏迷评分（GCS）01每小时评估患者意识水平、瞳孔反应及肢体活动能力，动态追踪脑损伤进展，及时发现颅内压增高或脑疝征兆。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）02每2-4小时量化评估神经功能缺损程度，包括语言、运动、感觉及视野等维度，为溶栓或取栓决策提供依据。持续脑电图（cEEG）监测03对疑似癫痫发作或非惊厥性癫痫持续状态患者，监测脑电活动异常，指导抗癫痫药物使用。颅内压（ICP）监测04针对出血性卒中或大面积梗死患者，通过有创传感器实时监测颅内压，维持脑灌注压（CPP）>60mmHg。并发症预防策略抬高床头30°、吞咽功能评估前严格禁食，必要时留置鼻肠管进行肠内营养支持。吸入性肺炎防控应激性溃疡管理压疮护理对卧床患者使用间歇性气压加压装置（IPC）联合低分子肝素抗凝，出血性卒中患者需权衡出血风险后个体化用药。对GCS≤10分或机械通气患者，常规应用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血。每2小时翻身一次，使用减压床垫并保持皮肤清洁干燥，尤其关注骶尾部及足跟等骨突部位。深静脉血栓（DVT）预防对心脏骤停后缺氧性脑损伤患者，控制核心体温在32-36℃持续24小时，采用冰毯、冰帽或血管内降温设备，避免寒战反应。体温>37.5℃时立即使用对乙酰氨基酚或物理降温，维持体温≤37.3℃，降低脑代谢需求及继发性损伤。采用分级干预策略，从保暖、镁剂补充到镇静药物（如右美托咪定）逐步升级，确保体温控制依从性。优先选择膀胱或食管温度探头，避免腋温或耳温的测量误差，实时数据传输至监护系统预警。目标体温管理规范低温治疗（TTM）发热控制寒战管理体温监测技术06转运与交接标准NICU/卒中单元转运指征意识障碍或病情恶化患者出现进行性意识水平下降（如GCS评分≤8）、脑疝征象（瞳孔不等大、去大脑强直）或呼吸循环不稳定，需立即转入NICU进行高级生命支持及颅内压监测。大面积脑梗死或出血影像学显示大脑中动脉供血区梗死超过1/3、脑干梗死，或出血量＞30ml（幕上）／＞10ml（幕下），需卒中单元多学科联合干预（如降压、手术评估）。溶栓/取栓后并发症风险接受静脉rt-PA或血管内治疗的患者，若出现症状性颅内出血、血管再闭塞或血流动力学波动，需转运至NICU进行持续神经功能监测及干预。跨科室交接关键信息时间节点与治疗经过精确记录发病时间、到院时间、溶栓/取栓时间窗执行情况（如NIHSS评分变化、用药剂量），以及影像学检查结果（CT/MRI病灶定位及ASPECTS评分）。家属沟通与知情同意汇总已告知家属的关键信息（如预后评估、手术风险），确保后续治疗团队沟通一致性，减少法律纠纷风险。生命体征与用药史交接血压、心率、血糖等动态数据，明确抗血小板/抗凝药物使用史（如阿司匹林、华法林）及过敏史，避免后