ICU多器官功能障碍综合征护理规范

演讲人：日期:ICU多器官功能障碍综合征护理规范目录CATALOGUE01疾病概述02动态监测与评估03器官功能支持护理04特殊护理措施05并发症预防护理06护理质量与管理PART01疾病概述定义与临床特征动态进展性病情呈进行性加重，早期可能仅表现为单一器官功能异常，后期迅速波及其他系统，病死率高达50%-80%。代谢紊乱与内环境失衡常见乳酸酸中毒、电解质紊乱（如高钾血症）、凝血功能障碍（DIC）及糖代谢异常（应激性高血糖）。多系统功能衰竭指两个或以上器官或系统序贯或同时出现功能障碍，表现为呼吸衰竭、循环衰竭、肝肾功能障碍等，常伴随全身炎症反应综合征（SIRS）。030201脓毒症是首要诱因，细菌内毒素（如LPS）激活巨噬细胞释放TNF-α、IL-6等炎症因子，引发“细胞因子风暴”导致器官损伤。感染性因素包括严重创伤、大面积烧伤、急性胰腺炎等，通过缺血-再灌注损伤、氧化应激及线粒体功能障碍等途径诱发MODS。非感染性因素全身微血管内皮细胞损伤导致组织灌注不足，同时线粒体功能障碍加速细胞凋亡，进一步恶化器官功能。微循环障碍与细胞凋亡常见病因与发病机制诊断标准与分期SOFA评分系统基于呼吸（PaO2/FiO2）、凝血（血小板计数）、肝脏（胆红素）、心血管（血压/血管活性药物使用）、神经系统（GCS评分）及肾脏（肌酐/尿量）6项指标，评分≥2分提示器官功能障碍。Marshall评分量化器官功能障碍程度，用于动态评估病情进展及预后，分值越高提示病死风险越大。Ⅰ期（代偿期）器官功能轻度异常，实验室指标轻微偏离正常，可通过代偿机制维持基本功能。Ⅱ期（失代偿期）明显器官功能衰竭，需机械通气、透析或血管活性药物支持。Ⅲ期（终末期）多器官功能不可逆损伤，常合并顽固性休克或脑死亡。PART02动态监测与评估器官功能监测指标通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）、瞳孔反射及脑电图监测，评估脑功能状态，预防缺氧性脑损伤。神经系统指标定期检测尿量、血肌酐、尿素氮及电解质水平，及时发现急性肾损伤（AKI）或电解质紊乱。肾功能指标动态追踪血氧饱和度、动脉血气分析（如PaO₂、PaCO₂）、呼吸频率及机械通气参数，识别急性呼吸窘迫综合征（ARDS）早期表现。呼吸系统指标持续监测心率、血压、中心静脉压及心输出量，评估组织灌注状态，警惕休克或心力衰竭风险。循环系统指标通过序贯器官衰竭评估（SOFA）量化呼吸、凝血、肝、循环、神经及肾功能损害程度，预测病死率并指导治疗优先级。整合年龄、急性生理参数及慢性健康状况，综合评估患者危重程度，为临床决策提供客观依据。多器官功能障碍综合征（MODS）专用评分系统，动态监测器官功能恶化趋势，调整支持性治疗策略。针对疑似脓毒症患者，利用呼吸频率、意识状态及收缩压快速识别高风险人群。危重程度评分体系SOFA评分APACHEII评分MODS评分qSOFA快速筛查循环不稳定表现包括持续低血压、乳酸升高、四肢末梢湿冷等，提示可能存在微循环障碍或脓毒性休克。呼吸功能恶化征兆如呼吸急促、顽固性低氧血症、肺部湿啰音增多，需警惕肺水肿或呼吸衰竭进展。代谢异常警报突发高钾血症、代谢性酸中毒或血糖剧烈波动，可能反映多器官代谢调节功能崩溃。意识状态改变嗜睡、躁动或昏迷等神经系统症状，常预示脑灌注不足或全身炎症反应加重。早期预警信号识别PART03器官功能支持护理呼吸支持与气道管理机械通气参数优化根据血气分析结果动态调整潮气量、呼吸频率及吸氧浓度，维持氧合指数>300mmHg，避免呼吸机相关性肺损伤。每4小时监测气道峰压和平台压，预防气压伤。01人工气道湿化管理使用主动加热湿化器维持气道湿度在33-44mgH2O/L，每小时评估痰液粘稠度。严格执行声门下吸引，降低呼吸机相关性肺炎发生率。俯卧位通气实施对ARDS患者每日进行12-16小时俯卧位治疗，需5人协作完成体位翻转。密切监测面部压疮、气管导管移位及血流动力学变化。高频振荡通气监护应用31-35Hz振荡频率时，持续监测平均气道压和振幅。特别注意气胸、血流动力学不稳定等并发症，备胸腔闭式引流包于床旁。0203042014循环维护与液体管理04010203血流动力学精细调控通过PICCO监测全心舒张末容积指数（GEDI）和血管外肺水指数（ELWI），维持CI>2.5L/min/m²。每2小时计算液体平衡，目标CVP维持在8-12mmHg。血管活性药物滴定使用去甲肾上腺素时通过中心静脉给药，起始剂量0.05μg/kg/min。每15分钟监测MAP变化，联合多巴酚丁胺改善微循环时需监测心律失常风险。限制性液体策略对毛细血管渗漏期患者实施"干体重"管理，每日负平衡控制在500-1000ml。同时监测乳酸清除率和每小时尿量，预防急性肾损伤。抗凝治疗监测持续肝素化时每4小时检测ACT，维持160-180秒。观察穿刺部位出血、消化道出血等征象，备鱼精蛋白拮抗剂于抢救车。肾脏替代治疗监护CRRT参数设置根据溶质清除需求选择CVVHDF模式，血流速150-200ml/min，置换液流量25-35ml/kg/h。使用枸橼酸抗凝时，每2小时监测离子钙浓度。体温保护措施对持续低温患者使用血液加温装置，维持透析液温度在36.5-37.5℃。每1小时测量核心体温，预防寒战增加氧耗。滤器凝血预防每8小时冲洗管路生理盐水，维持跨膜压<250mmHg。出现纤维蛋白沉积时立即更换滤器，记录滤器使用寿命分析凝血原因。电解质动态平衡连续监测钾、钠、碳酸氢根浓度，调整置换液配方。血钾>5.5mmol/L时启动紧急透析，注意纠正速度不超过0.5mmol/L/h。PART04特殊护理措施个体化评估与调整根据患者疼痛评分（如NRS、CPOT）及意识状态（RASS评分），动态调整镇静镇痛药物剂量，避免过度镇静导致呼吸抑制或谵妄风险增加。多模式镇痛联合应用每日唤醒计划实施镇静镇痛深度调控结合阿片类药物（如芬太尼）、非甾体抗炎药及区域阻滞技术，减少单一药物副作用，同时确保患者舒适度与血流动力学稳定。在确保安全的前提下，每日暂停镇静药物以评估神经功能，缩短机械通气时间并降低ICU获得性肌无力发生率。营养支持方案实施早期肠内营养优先在血流动力学稳定后24-48小时内启动肠内营养，选择低渗、易消化配方，通过鼻肠管或胃管输注，减少肠道菌群移位风险。能量与蛋白质精准计算采用间接测热法测定实际能量消耗，按1.2-1.5倍基础代谢率供给热量，蛋白质目标量为1.2-2.0g/kg/d，纠正负氮平衡。耐受性监测与调整每日评估胃残余量、腹胀及腹泻情况，必要时添加促胃肠动力药或调整输注速度，合并胰腺炎或肠缺血时切换至肠外营养。感染防控关键环节严格执行无菌操作规范，每日评估中心静脉导管必要性，使用含氯己定的敷料覆盖穿刺点，降低CRBSI发生率。导管相关血流感染预防对MRSA、CRE等耐药菌定植或感染者实施接触隔离，专用设备消毒，加强手卫生依从性监测（目标＞95%）。多重耐药菌隔离管理抬高床头30°-45°，定期声门下吸引，采用含银离子涂层气管插管，减少VAP发生风险。呼吸机相关性肺炎防控PART05并发症预防护理压力性损伤预防策略每日采用Braden量表评估压疮风险，对高风险患者使用pH平衡清洁剂，涂抹屏障霜预防潮湿相关损伤。皮肤评估与保湿营养支持干预微环境控制每2小时协助患者翻身一次，使用气垫床、减压敷料或凝胶垫分散压力，重点保护骨突部位如骶尾、足跟等。联合营养科制定高蛋白、维生素C及锌的肠内营养方案，维持血清白蛋白>30g/L以促进组织修复。保持床单位干燥平整，监测体温避免发热，控制室温在24-26℃以减少皮肤代谢需求。体位管理与减压装置应用机械预防标准化操作药物抗凝个体化方案为无禁忌症患者穿戴梯度压力弹力袜（15-20mmHg），每日检查穿戴位置及皮肤状况，配合间歇充气加压装置使用。根据CHA2DS2-VASc评分调整低分子肝素剂量，监测APTT及血小板计数，警惕HIT综合征发生。深静脉血栓干预措施早期活动与体位优化病情稳定后每日进行被动踝泵运动（屈伸30次/组，6组/日），抬高床尾15°促进静脉回流。多模态监测体系每周行下肢静脉超声筛查，结合D-二聚体动态监测，对疑似病例立即启动CTPA确诊流程。应激性黏膜病变防护质子泵抑制剂规范用药对机械通气>48小时患者静脉注射泮托拉唑40mgq12h，胃液pH维持>4.0，预防Curling溃疡。肠内营养早期启动入院24-48小时内置入鼻肠管，以25ml/h起始速度输注要素膳，刺激胃肠道血流及黏液分泌。胃残留量动态监测每4小时抽吸胃管测量残留量，超过200ml时联合胃肠动力药（如红霉素），调整输注速度。可视化技术应用对高风险患者每周行胃镜检查，发现Ⅱ级以上病变时加用硫糖铝混悬液局部灌洗保护黏膜。PART06护理质量与管理标准化流程执行规范010203病情评估与分级护理根据患者器官功能障碍严重程度实施动态分级护理，包括生命体征监测频率、实验室检查间隔及护理措施调整标准，确保护理方案与病情变化同步。感染防控标准化操作严格执行手卫生、无菌技术及环境消毒流程，针对中心静脉导管、导尿管等高感染风险操作制定详细预防措施，降低医源性感染发生率。急救预案与应急响应建立多器官衰竭患者突发心脏骤停、大出血等危急事件的标准化抢救流程，明确药物准备、设备调用及团队分工，缩短抢救响应时间。每日联合查房制度针对复杂病例定期召开多学科讨论会，通过影像学、病理学及实验室数据交叉分析，明确器官支持治疗优先级和护理重点。病例讨论与决策共享信息化协同平台建设利用电子病历系统实时共享患者检验结果、用药记录及护理评估数据，确保跨团队信息同步，减少沟通延迟。由重症医学科牵头，联合呼吸、心血管、肾脏等专科医师及临床药师、营养师共同制定个体化治疗方案，整合各专业意见优化护理策略。