ICU危重症患者呼吸支持措施

ICU危重症患者呼吸支持措施演讲人：日期:06监测与并发症处理目录01呼吸支持评估02氧疗支持措施03非侵入性通气04侵入性机械通气05特殊通气策略01呼吸支持评估患者初始评估要点生命体征监测包括心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率等核心指标，评估患者整体循环与呼吸状态是否稳定。意识状态与反应能力通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）等工具判断患者神经系统功能，排除因脑损伤导致的呼吸异常。气道通畅性检查观察是否存在气道梗阻、分泌物潴留或误吸风险，必要时需立即清理或建立人工气道。呼吸模式与辅助肌使用分析患者是否存在呼吸费力、三凹征或反常呼吸，评估自主呼吸能力是否受损。呼吸功能检查方法动脉血气分析通过检测PaO₂、PaCO₂、pH值等参数，精确评估患者氧合状态、通气功能及酸碱平衡情况。01020304肺功能测试对于意识清醒且合作的患者，可进行床边肺活量、峰流速等简易测试，辅助判断限制性或阻塞性通气障碍。影像学评估胸部X线或CT检查可明确肺部病变（如肺炎、肺水肿、气胸等）的范围和性质，指导呼吸支持策略制定。呼吸力学监测通过呼吸机波形分析或食管压监测，计算气道阻力、肺顺应性等参数，优化机械通气参数设置。明确适应症包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）等导致低氧血症或高碳酸血症的疾病。相对禁忌症如未经引流的气胸、严重肺大疱或血流动力学极不稳定者，需权衡风险后个体化选择支持方式。无创通气适用条件适用于意识清醒、能自主排痰且无面部创伤的患者，可减少气管插管相关并发症。有创通气决策依据当患者出现呼吸骤停、严重低氧血症（PaO₂/FiO₂<100）或呼吸肌衰竭时，需紧急建立有创气道。适应症与禁忌症确认02氧疗支持措施低流量氧疗技术简易面罩给氧可提供35%-60%的氧浓度，适用于中重度低氧血症但无需精确控氧的患者，需确保面罩与面部贴合紧密以避免氧气泄漏，同时需监测二氧化碳潴留风险。储氧面罩（非再呼吸面罩）通过单向阀和储气袋设计提供60%-90%的高浓度氧气，适用于严重低氧或一氧化碳中毒患者，需定期检查储气袋充盈状态及阀门功能。鼻导管给氧通过单侧或双侧鼻导管提供低浓度氧气（24%-44%），适用于轻度低氧血症患者，具有操作简便、患者耐受性好的特点，需注意鼻腔干燥等局部并发症的预防。030201通过加温湿化装置提供最高60L/min的恒定氧流量，可精确调节FiO2（21%-100%），具有冲刷死腔、改善通气/血流比的作用，适用于急性呼吸衰竭早期或拔管后支持。高流量氧气治疗经鼻高流量氧疗（HFNC）结合文丘里阀实现精确氧浓度调节（24%-60%），适用于需较高氧浓度但无创通气禁忌的患者，需监测气道湿化效果及患者舒适度。高流量面罩系统通过氦氧混合气（Heliox）降低气道阻力，适用于上气道梗阻或严重哮喘患者，需专用流量计和气体混合装置支持。混合气体高流量治疗氧疗监测与调整动脉血气分析01定期检测PaO2、PaCO2及pH值，评估氧合与通气状态，指导FiO2和通气参数的精细化调整，尤其适用于合并CO2潴留的慢性阻塞性肺病患者。脉搏血氧饱和度（SpO2）连续监测02通过指端传感器实时反映氧合情况，目标SpO2维持在92%-96%（COPD患者88%-92%），需注意灌注不良或指甲油对信号的干扰。组织氧合评估03结合中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或乳酸水平，综合判断全身氧供与氧耗平衡，对脓毒症或心源性休克患者尤为重要。呼吸力学监测04通过气道压力、流量波形等参数识别肺过度膨胀或塌陷风险，优化呼气末正压（PEEP）设置以减少氧毒性损伤。03非侵入性通气CPAP应用规范压力设定原则初始CPAP压力通常设置为4-6cmH₂O，根据患者血氧饱和度（SpO₂）和动脉血气分析结果逐步调整，最高不超过15cmH₂O。需避免压力过高导致气压伤或影响心输出量。01面罩选择与适配根据患者脸型选择鼻罩、口鼻罩或全脸罩，确保密封性良好但不过紧，避免皮肤压疮。需定期检查面罩漏气情况并调整头带松紧度。02监测指标持续监测患者呼吸频率、潮气量、SpO₂及血流动力学参数，每2小时记录一次动脉血气（如PaO₂、PaCO₂），评估通气效果并及时调整参数。03撤机标准当患者呼吸频率<25次/分、SpO₂>90%（FiO₂≤40%）、且能维持自主呼吸2小时以上时，可逐步降低CPAP压力至撤机。04BiPAP参数设置吸气相正压（IPAP）初始值设为8-12cmH₂O，呼气相正压（EPAP）设为4-6cmH₂O，根据患者通气需求调整IPAP-EPAP差值（通常≥5cmH₂O），以改善肺泡通气。对于呼吸驱动不稳定的患者，需启用后备通气模式（如S/T模式），后备频率设为12-16次/分，防止呼吸暂停导致低氧血症。通过BiPAP机集成氧疗模块调节FiO₂，维持SpO₂在88%-92%（COPD患者）或≥94%（其他患者），避免氧中毒或高碳酸血症加重。调整上升时间（RiseTime）和吸气触发灵敏度，减少患者呼吸努力与机器送气的延迟，提高舒适度及通气效率。IPAP与EPAP调节后备呼吸频率设置氧浓度滴定人机同步性优化适应症与并发症管理适用于轻中度急性呼吸衰竭（如COPD急性加重、心源性肺水肿）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）及术后呼吸功能不全患者，需排除气胸、严重意识障碍等禁忌症。明确适应症面罩相关压疮需使用减压敷料；腹胀时建议降低IPAP并指导患者闭口呼吸；误吸风险高者需抬高床头30°并监测胃内压。常见并发症处理每日更换呼吸机管路，面罩专人专用，使用抗菌湿化液减少细菌定植，尤其对免疫抑制患者需加强口腔护理。感染防控措施若治疗1-2小时后pH<7.25、PaCO₂下降<10%或呼吸频率持续>35次/分，需评估是否转为有创机械通气。失败预警指标04侵入性机械通气术前评估与准备需评估患者气道解剖结构、张口度、颈部活动度及是否存在困难气道风险，准备喉镜、气管导管、导丝、气囊压力监测仪等器械，并预充氧提高患者氧储备。体位与镇静镇痛取标准“嗅花位”（头后仰、颈前伸），静脉推注镇静剂（如丙泊酚）和肌松剂（如罗库溴铵），确保声门充分暴露并减少插管反应。导管置入与确认喉镜直视下挑起会厌，暴露声门后插入导管至气管中段（成人深度约22-24cm），通过听诊双肺呼吸音对称、呼气末二氧化碳波形监测及胸部X线确认位置。固定与后续管理气囊充气维持压力25-30cmH₂O，胶布固定导管，连接呼吸机并调整参数，持续监测生命体征及通气效果。气管插管操作流程通气模式选择原则容量控制通气（VCV）适用于无自主呼吸或呼吸极度微弱患者，通过设定潮气量（6-8ml/kg）和呼吸频率保证分钟通气量，但需警惕气压伤风险。压力控制通气（PCV）适用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，通过限制气道峰压减少肺损伤，需监测实际潮气量避免通气不足。同步间歇指令通气（SIMV）用于撤机过渡期，允许患者自主呼吸与机械通气同步，逐步降低支持频率以锻炼呼吸肌功能。压力支持通气（PSV）适用于意识清醒、有自主呼吸能力的患者，通过设定支持压力（5-15cmH₂O）降低呼吸做功，促进撤机。参数优化策略初始设为100%，根据动脉血氧分压（PaO₂）逐步下调至≤60%，避免氧中毒，目标SpO₂维持92-96%。氧浓度（FiO₂）调节ARDS患者需采用“最佳PEEP”策略（通常5-15cmH₂O），通过氧合指数和血流动力学监测平衡肺泡复张与心脏前负荷。平台压需<30cmH₂O，峰压<35cmH₂O，定期监测肺顺应性及阻力，调整潮气量或压力水平预防呼吸机相关肺损伤（VILI）。呼气末正压（PEEP）滴定E）：设定频率12-20次/分，阻塞性肺疾病患者延长呼气时间（I:E1:3以上），限制性肺病可缩短至1:1.5。呼吸频率与吸呼比（I01020403气道峰压与平台压管理05特殊通气策略根据氧合指数和血流动力学状态个体化调整PEEP，通过复张塌陷肺泡改善氧合，同时需监测气道压和心输出量变化。高PEEP水平滴定通过改变患者体位改善通气/血流比例，尤其适用于中重度ARDS患者，需配合镇静镇痛和严密监测并发症。俯卧位通气实施01020304采用6-8ml/kg预测体重的潮气量，避免肺泡过度膨胀，降低呼吸机相关性肺损伤风险，同时维持适当的氧合和通气需求。小潮气量通气策略严格控制液体平衡，结合血流动力学监测，减轻肺水肿并缩短机械通气时间。保守性液体管理ARDS管理方案ECMO应用场景当传统机械通气无法维持氧合（PaO2/FiO2<80mmHg）时，VV-ECMO可提供体外氧合支持，为肺恢复争取时间。难治性低氧血症用于等待肺移植或可逆性病因（如重症肺炎）的过渡治疗，需多学科团队评估适应症及预后。桥接治疗决策VA-ECMO适用于合并严重心功能不全的患者，同时提供呼吸和循环支持，需监测肢体灌注和氧供平衡。高碳酸血症性呼吸衰竭010302建立规范的抗凝管理、插管部位护理和感染预防流程，降低出血、血栓及导管相关感染风险。并发症防控体系04人机同步性调整触发灵敏度优化根据患者自主呼吸努力调整流量或压力触发阈值，避免无效触发或自动触发导致的呼吸肌疲劳。呼吸周期参数校准匹配吸气时间与患者神经吸气时间，设置适当的呼气切换比例（如25%流速切换），减少人机对抗。模式适应性选择对保留自主呼吸者采用PSV或NAVA模式，对无自主呼吸者切换至PCV-VG等控制模式，动态调整支持水平。镇静镇痛策略协同通过RASS评分指导镇静深度，在保证同步性的同时避免过度抑制呼吸驱动，必要时联合神经肌肉阻滞剂。06监测与并发症处理血气分析评估PaO₂与氧合状态评估动脉氧分压（PaO₂）是评估肺换气功能的核心指标，正常值为80-100mmHg。若PaO₂＜60mmHg提示低氧血症，需调整氧疗方案或呼吸机参数；结合氧饱和度（SaO₂）可综合判断组织氧供情况，SaO₂＜90%需紧急干预。PaCO₂与通气功能分析动脉二氧化碳分压（PaCO₂）反映肺泡通气效率，正常值为35-45mmHg。PaCO₂＞50mmHg提示通气不足（如CO₂潴留），常见于慢阻肺急性加重；PaCO₂＜35mmHg则可能为过度通气（如代谢性酸中毒代偿）。pH与酸碱平衡诊断pH值（正常7.35-7.45）结合PaCO₂和HCO₃⁻可鉴别呼吸性或代谢性酸碱失衡。pH＜7.35为酸中毒，需区分呼吸性（PaCO₂↑）或代谢性（HCO₃⁻↓）；pH＞7.45为碱中毒，可能由过度通气（PaCO₂↓）或HCO₃⁻↑引起。电解质与阴离子间隙（AG）血气分析中的K⁺、Na⁺、Cl⁻水平可辅助判断电解质紊乱（如高钾血症伴酸中毒）。AG升高（＞12mmol/L）提示代谢性酸中毒（如乳酸酸中毒、酮症酸中毒），需进一步排查病因。常见并发症识别表现为发热、脓性痰、PaO₂下降及肺部新发浸润影，需通过痰培养和影像学确诊。高危因素包括机械通气＞48小时、误吸及体位管理不当。呼吸机相关性肺炎（VAP）呼吸机高压可能导致肺泡破裂，突发SpO₂骤降、患侧呼吸音消失或皮下气肿。床旁超声或胸片可确诊，需立即调整通气模式并穿刺减压。气压伤与气胸正压通气可能减少静脉回心血量，导致低血压（尤其低血容量患者）。表现为MAP＜65mmHg、尿量减少，需扩容或调整PEEP水平。血流动力学不稳定长期FiO₂＞60%可致肺泡损伤，表现为氧合指数（PaO₂/FiO₂）进行性下降。需逐步降低FiO₂，采用肺复张策略改善通气。氧中毒与吸收性肺不张紧急处理流程严重低氧血症（PaO₂＜40mmHg）01立即提高FiO₂至100%，检查气管插管位置是否脱出或堵塞，实施肺复张手法（