新病历书写制度及规范

PAGE新病历书写制度及规范一、总则（一）目的为加强病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，制定本制度及规范。（二）适用范围本制度及规范适用于本医疗机构内所有从事医疗工作的人员，包括医师、护士、医技人员等在诊疗过程中形成的病历书写、审核、归档等工作。（三）基本原则1.客观真实原则病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，如实反映患者病情及诊疗过程。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。2.规范统一原则严格按照国家及行业规定的病历书写格式、内容、术语等进行书写，确保病历的规范性和一致性。3.科学严谨原则病历记录应体现科学的诊断思维和严谨的治疗过程，各项医疗措施要有合理依据，诊断和治疗应准确恰当。4.保护患者隐私原则病历书写过程中应注意保护患者隐私，避免泄露患者个人信息及病情隐私。二、病历书写基本要求（一）书写人员资质1.病历由经注册的执业医师和执业助理医师书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）书写工具及载体1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（三）书写时间要求1.门（急）诊病历及时书写，入院记录应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成；抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.手术记录应当在术后24小时内完成；术后首次病程记录应当在术后即时完成。3.病程记录应根据病情变化随时书写，一般每天至少记录一次，对病情稳定的患者至少3天记录一次病程，对病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录。4.上级医师查房记录应当在查房后及时书写。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主任医师（副主任医师）首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。（四）书写内容要求1.病历应当按照规定的格式和内容书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等。2.各项记录应重点突出、条理清晰、逻辑连贯。诊断应当明确，治疗措施应当合理、有效。3.病历中使用的医学术语应规范、准确，避免使用模糊、歧义或自造的术语。三、门（急）诊病历书写规范（一）首页内容1.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。（二）就诊记录1.就诊时间：应当记录到分钟。2.科别：就诊科室。3.主诉：患者就诊的主要原因和持续时间。4.现病史：记录患者本次疾病的发生、发展过程及相关症状。5.既往史：记录患者过去的健康状况和疾病史。6.体格检查：记录医师对患者进行体格检查的结果。7.辅助检查：记录医师为患者开具的各项辅助检查结果。8.诊断：医师根据检查结果做出的初步诊断。9.处理意见：医师给予患者的治疗建议，包括药物治疗、进一步检查、转诊等。（三）复诊记录1.复诊时间：记录患者复诊的具体日期。2.前次诊疗情况：简要回顾前次就诊后的病情变化、治疗效果及用药情况。3.本次诊疗情况：记录本次就诊的症状、体征、辅助检查结果等。4.诊断：根据本次诊疗情况对诊断进行修正或补充。5.处理意见：根据病情调整治疗方案。（四）急诊病历书写要求1.急诊病历书写应当及时、准确、完整，重点突出病情的紧急情况和救治过程。2.急诊病历首页应当加盖“急诊”字样。3.急诊医师在患者病情稳定后，应当及时将急诊病历内容整理、补充到门（急）诊病历中。四、住院病历书写规范（一）住院病历首页1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系方式等。2.入院时间、记录时间：精确到分钟。3.主诉：患者就诊的主要原因和持续时间。4.现病史：详细记录患者本次疾病的发生、发展过程及相关症状、体征、诊疗经过等。5.既往史：记录患者过去的健康状况和疾病史。6.个人史、家族史：记录相关个人及家族遗传病史等。7.体格检查：全面记录医师对患者进行体格检查的结果。8.辅助检查：记录患者入院前及入院后已完成的各项辅助检查结果。9.初步诊断：医师根据现有资料做出的初步诊断，多项诊断时应主次分明。（二）入院记录1.患者基本信息同住院病历首页。2.现病史：同住院病历首页要求，但应更加详细地描述病情变化过程。3.既往史、个人史、家族史：如有补充信息应详细记录。4.体格检查：重点记录与本次疾病相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。5.辅助检查：对入院后新完成的辅助检查结果进行记录。6.初步诊断：同住院病历首页。（三）病程记录1.首次病程记录患者一般情况：记录患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、现病史、既往史等。病例特点：对患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，总结出病例的特点。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：分析诊断的依据，与可能的其他疾病进行鉴别诊断。诊疗计划：提出具体的治疗方案，包括检查项目、治疗措施、药物使用等。2.日常病程记录病情变化：记录患者病情的动态变化，如症状缓解或加重、出现新的症状等。上级医师查房意见：详细记录上级医师对患者病情的分析及指导意见。会诊意见：记录会诊医师的意见及建议。治疗措施调整：根据病情变化及上级医师意见，记录治疗方案的调整情况。特殊检查、治疗记录：记录患者进行特殊检查（如手术、穿刺等）的过程及术后情况。（四）手术相关记录1.手术同意书：由经治医师向患者或其家属告知手术相关情况，取得患者或其家属同意并签字。2.手术记录：手术医师应在术后24小时内完成，内容包括手术日期、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现及处理等。3.术后首次病程记录：术后即时完成，记录手术情况、术后诊断、术后处理措施等。（五）出院记录1.患者基本信息：同住院病历首页。2.入院日期、出院日期：精确到日。3.入院情况：简要回顾患者入院时的病情。4.诊疗经过：记录患者住院期间的诊疗过程，包括检查、治疗、手术等情况。5.出院诊断：明确患者出院时的最终诊断。6.出院情况：记录患者出院时的症状、体征、切口愈合情况等。7.出院医嘱：包括出院后注意事项、休息时间、饮食建议、用药指导、复诊时间等。五、病历审核与修改（一）审核人员职责1.科室主任或上级医师负责对本科室病历进行定期审核，重点审核病历书写的规范性、准确性、完整性及诊疗合理性。2.医务科或质量管理部门负责对全院病历进行抽查审核，对发现的问题及时反馈并督促整改。（二）审核内容1.病历格式及内容是否符合本制度及规范要求。2.诊断是否明确，诊断依据是否充分，鉴别诊断是否合理。3.治疗措施是否合理、有效，用药是否规范。4.病程记录是否及时、准确，上级医师查房意见是否落实。5.各项记录是否逻辑连贯，数据是否准确。（三）修改要求1.病历书写过程中出现错别字、书写不清等情况需要修改时，应当用双线划在错字、漏字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级医师审核后需要修改病历的，应当注明修改日期，修改人签名，并保持原记录清晰可辨。3.病历已经完成归档需要修改的，应当按照规定的程序进行，如填写修改申请单，经相关部门批准后进行修改，并在修改处注明修改日期、修改人签名及修改原因。六、病历归档与保管（一）归档要求1.住院病历应在患者出院后24小时内整理归档，由科室指定专人负责。2.归档病历应按照规定的顺序排列，包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术相关记录、出院记录、辅助检查报告、护理记录等。3.门（急）诊病历应在诊疗结束后及时归档，由各诊室负责整理保管。（二）保管期限1.住院病历的保管期限按照国家规定执行，一般不少于30年。2.门（急）诊病历的保管期限一般不少于15年。（三）保管方式1.病历应妥善保管，防止丢失、损坏、篡改等情况发生。2.纸质病历应存放在专门的病历档案室，按照年份、科室等分类存放，便于查找和管理。3.电子病历应按照相关规定进行存储和备份，确保数据的安全性和完整性。七、病历查阅与复印（一）查阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应当填写查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病历档案室查阅。2.查阅病历应当在指定地点进行，不得擅自将病历带离档案室。查阅人员应当爱护病历，不得在病历上涂改、标记、污损等。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权申请复印病历。申请时应当提交有效身份证明及有关证明材料。2.医疗机构应当受理复印申请，并在规定时间内提供复印服务。复印病历应当按照规定收取费用。3.复印病历应当复印客观病历资料，包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录、出院记录、体温单、医嘱