内科护理质控年度工作总结

汇报人:XXXX2026.01.16内科护理质控年度工作总结CONTENTS目录01

年度工作概述02

质控体系建设与运行03

质量指标完成情况04

重点环节质量管控CONTENTS目录05

人员培训与能力提升06

存在问题与不足07

下年度工作计划年度工作概述01工作指导思想与目标

指导思想以《护理核心制度》《医疗机构护理质量控制指标》为准则，坚持“以病人为中心”的服务理念，以保障患者安全、提升护理质量为核心，全面推进内科护理质量控制工作，促进护理质量持续改进。

总体目标健全质控体系，规范护理行为，强化重点环节管控，降低护理风险，提升专科护理水平与患者满意度，实现护理质量各项指标达标并持续优化。

具体目标基础护理合格率≥98%，护理文书书写合格率≥99%，急救物品完好率100%，无菌操作合格率100%，手卫生依从性≥95%，全年压疮发生率≤0.2%，严重护理差错事故发生率为0。年度工作总体成效护理质量指标全面达标基础护理合格率由95%提升至98%，一级护理合格率达100%，护理文书合格率从96%提升至99%，压疮发生率0.2%低于医院控制标准，全年未发生重大护理差错事故。院感防控成效显著手卫生依从性从88%提升至95%，无菌操作合格率、消毒物品合格率、医疗废物分类处置合格率均达100%，全年未发生院感暴发事件。患者服务满意度提升落实"夯实基础护理，提供满意服务"工程，开展个性化健康教育与随访，患者安全知晓率达92%以上，全年收到感谢信15封、锦旗9面，满意度调查结果均在95%以上。专科护理能力增强成功开展急诊冠状动脉成形术、支架置入术等新业务护理，培养专科护士3名，护理人员发表省级以上期刊论文数篇，护理质量持续改进机制有效运行。质控体系建设与运行02质控组织架构与职责分工

成立科室护理质控小组由护士长担任组长，选拔经验丰富的骨干护士为成员，明确组织架构，为科室护理质控工作的开展提供组织保障。

划分专项质控模块根据内科护理特点，划分基础护理、专科护理、院感防控、文书书写等专项质控模块，各模块成员职责清晰，针对性开展质控工作。

明确各级质控职责各级护理管理人员及质控人员认真履行职责，抓好分管领域质控工作，形成“护理部-科室-质控小组”三级管理网络，确保质控工作层层落实。制度完善与流程优化

健全护理质控体系成立科室护理质量控制小组，由护士长担任组长，选拔骨干护士为成员，划分基础护理、专科护理、院感防控、文书书写等质控模块，明确各模块职责与考核标准，形成“计划-实施-检查-改进”的闭环管理机制。

修订质控评价标准结合质控中存在的问题，对科室护理质控标准进行修订，将优质护理融入分级护理、病房管理等标准中，强调绩效考核落实，细化标准便于质控人员掌控，及时发现潜在危险，减少安全隐患。

规范护理操作流程针对内科老年患者多、慢性病多等特点，规范晨晚间护理、口腔护理等操作流程，严格落实用药核对制度，推行“双人核对+扫码核对”双保险机制，加强压疮风险评估与干预，建立专项护理档案。

优化护理文书书写规范严格按照卫生厅护理文件书写规范要求，开展文书质量培训，每月抽查护理记录，强调记录的客观、真实、及时、准确，对存在的漏记、记录不完整等问题及时整改，提升文书合格率。闭环管理机制实施情况质控计划制定与执行制定《2025年内科护理质量控制计划》，明确基础护理、专科护理、院感防控、文书书写等模块职责与考核标准，实行每月质控分析会与每季度全面质量核查，形成完整管理闭环。问题整改跟踪与反馈针对每月质控检查发现的问题，建立整改台账，明确责任人与完成时限。例如，针对年轻护士应急能力不足问题，开展专项培训与演练，并在1个月后复查，确保整改措施落实到位。持续改进机制运行通过PDCA循环，对基础护理合格率、用药差错率等指标进行动态监测。2025年基础护理合格率从95%提升至98%，用药差错率为0，压疮发生率0.2%，均优于医院控制标准，体现持续改进成效。质量指标完成情况03核心质控指标总体达标率基础护理质量指标基础护理合格率达100%，规范晨晚间护理、口腔护理等操作流程，通过专项检查12次，较去年提升3个百分点。安全管理指标急救物品完好率、无菌物品合格率、病人安全防护合格率均为100%，全年未发生重大护理差错事故，用药差错事件为0。院感防控指标手卫生依从性提升至95%，无菌操作合格率100%，医疗废物分类处置规范，全年未发生院感暴发事件，环境微生物检测均达标。文书书写指标护理文书合格率达99%，每月抽查护理记录30份，重点规范危重及一级护理记录的客观性、真实性和及时性，较去年提升3个百分点。基础护理与一级护理质量

基础护理合格率与规范落实2025年基础护理合格率达98%，较去年提升3%。通过开展专项检查12次，规范晨晚间护理、口腔护理等操作流程，保障患者基础生活需求与舒适。

一级护理质量管控与合格率一级护理合格率保持100%。严格执行分级护理标准，对危重患者实施个案护理，密切监测病情变化，准确记录护理措施，确保护理及时性与有效性。

基础护理薄弱环节改进措施针对个别新入院患者卫生处置不及时、卧位舒适度不足等问题，加强晨间护理督查，优化工作流程，落实责任护士负责制，提升基础护理到位率。院感防控关键指标完成情况

手卫生依从性显著提升全年开展院感专项督查15次，通过加强培训与监督，手卫生依从性从年初的88%提升至年末的95%，达到院内管理标准。

无菌操作合格率保持100%严格执行无菌技术操作规范，对静脉输液、注射等操作环节加强质控检查，全年无菌操作合格率达100%，未发生相关院感事件。

医疗废物管理规范达标完善医疗废物分类、收集、转运流程，实行专人负责登记管理，混装现象彻底消除，全年医疗废物处置合规率100%。

环境消杀与监测结果合格每日对病房、治疗室等区域进行清洁消毒，定期开展环境微生物检测，检测结果均符合消毒标准，未发生院感暴发事件。重点环节质量管控04院感防控专项管理

手卫生与无菌操作管控全年开展院感专项督查15次，通过培训与现场督导，手卫生依从性从88%提升至95%，无菌操作合格率达100%，有效降低交叉感染风险。

医疗废物规范化管理严格执行医疗废物分类、收集、转运流程，专人负责登记管理，杜绝混装现象，全年未发生医疗废物处置不当事件，院感暴发事件发生率为0。

环境消杀与监测达标每日对病房、治疗室等区域进行清洁消毒，定期开展环境微生物检测，检测结果均达标；规范消毒液更换与浓度监测，消毒液更换合格率100%。护理文书书写质量控制规范书写标准与培训

严格按照卫生厅护理文件书写规范要求，开展文书质量培训4场，重点强化护理记录客观、真实、及时、准确的原则，确保记录能完整反映患儿病情变化、治疗护理措施及护理指导。常态化质量督查与反馈

每月抽查护理记录30份，对书写质量进行考评，全年护理文书合格率从96%提升至99%。针对检查中发现的问题，如个别新入患儿漏记体重或大便现象，及时反馈并督促整改。终末与环节质量双重管控

实行护士长每日巡查、质控小组定期检查及出院病历终末质量检查相结合的方式，每班检查上一班记录有无纰漏，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施并持续监控。用药安全与患者防护措施用药核对制度执行严格落实用药核对制度，推行"双人核对+扫码核对"双保险机制，全年未发生用药差错事件，保障患者用药安全。患者安全防护措施加强患者安全防护，对意识障碍、老年、婴幼儿等患者落实床档、约束带等防护措施，患者安全防护合格率达100%，全年无坠床、跌倒等意外事件发生。安全宣教与健康指导加强患者安全宣教，重点讲解用药注意事项、跌倒预防、自我防护等知识，提升患者及家属安全意识，全年患者安全知晓率达92%以上。压疮预防与高危患者管理压疮风险评估机制对所有入院患者进行压疮风险评估，对高风险患者建立专项护理档案，动态监测病情变化，确保评估的及时性与准确性。预防措施落实严格落实翻身、减压等基础护理措施，根据患者风险等级制定个性化翻身计划，使用气垫床等辅助器具，保持皮肤清洁干燥，避免局部长期受压。压疮发生率控制2025年科室压疮发生率为0.2%，低于医院控制标准，通过持续质量改进，有效降低了压疮发生风险，保障患者安全。高危患者专项管理针对老年、长期卧床、营养不良等高危患者，加强营养支持与健康宣教，指导患者及家属掌握压疮预防知识，提升自我护理能力。急救物品与设备管理

01规范“四定”管理机制严格执行急救物品“定点存放、专人负责、定期检查、及时补充”的管理机制，确保物品存放位置固定、责任到人、检查有记录、补充及时高效。

02定期检查与维护保养每周由专管人员对急救物品和药品进行全面检查，护士长每周督查，每日随时抽查。定期对设备进行维护保养，确保性能良好，全年急救物品完好率、药品合格率均达100%。

03应急状态保障措施建立急救物品应急调配预案，确保在突发情况下能够迅速响应。加强护士对急救物品使用的培训和演练，保证人人熟练掌握操作技能，确保应急救治工作顺利开展。人员培训与能力提升05年度培训计划实施情况01分层分类培训体系构建针对新入院护士、低年资护士及专科骨干护士制定差异化培训计划，通过“传帮带”机制、专项技能培训及外出进修等方式，提升护理团队整体素质。02理论与技能培训开展情况全年组织护理业务学习24次、专科护理查房12次，开展三基理论考核12次、操作技能考核10次，覆盖全员；开展护理文书书写培训4场，专项提升文书规范性。03培训效果评估与成果通过考核与实践检验，基础护理合格率从95%提升至98%，护理文书合格率从96%提升至99%，手卫生依从性从88%提升至95%，专科护理知识掌握度显著提高。04持续改进措施针对培训中发现的薄弱环节，如年轻护士应急处置能力不足、专科护理同质化水平待提升等问题，计划2026年增加应急演练频次，开展案例研讨及技能实操考核，强化培训针对性。三基三严考核结果分析

考核总体达标情况2025年科室三基理论考核平均分为89.5分，合格率达98%；操作考核合格率97%，其中无菌技术、静脉输液等核心操作合格率100%。

薄弱环节识别低年资护士（工作<3年）专科急救技能考核通过率85%，低于科室平均水平；心电监护参数设置、危急值处理等理论题正确率仅78%。

与质控指标关联性考核成绩与护理文书书写合格率呈正相关（r=0.68），三基考核优秀护士所在小组的不良事件发生率较考核不合格组低40%。

改进方向针对薄弱项开展"一对一"带教培训，每月增加2次专科急救演练；将考核结果与绩效挂钩，建立"季度复考-动态跟踪"机制。专科护士培养与人才梯队建设

01专科护士培养计划与实施制定针对性培养计划，通过理论学习、技能培训、临床实践等方式，2025年成功培养专科护士3名，涵盖心血管介入、糖尿病护理等领域，提升专科护理水平。

02新护士规范化培训实施“传帮带”机制，由高年资护士对新入科护士进行从理论知识到操作技能的系统带教，通过定期考核与日常监督，使其快速适应岗位要求，独立完成护理工作。

03护理人员继续教育与考核每月组织业务学习、技能操作培训及理论考试，内容包括专科知识、三基知识及急救技能，全年开展护理业务学习24次，技能考核12次，平均合格率达98%。

04人才梯队构建与激励机制根据职称、年资及能力，构建合理人才梯队，选拔骨干护士参与科室管理与教学工作，通过绩效考核与奖励机制，激发护理人员学习热情与工作积极性，打造专业稳定的护理团队。存在问题与不足06专科护理同质化水平待提升

专科知识掌握不均衡部分护士对内科疑难病症的专科护理知识掌握不够扎实，对新开展的诊疗技术（如复杂心血管介入术后护理）相关护理要点理解不深，影响护理措施的统一性和有效性。

操作技能规范性不足在专科操作如深静脉置管护理、血液净化技术辅助等方面，不同年资护士间操作熟练度和规范性存在差异，年轻护士在应急处理和并发症预防方面经验欠缺，导致护理效果出现偏差。

培训体系针对性不强现有专科护理培训多以理论授课为主，缺乏结合临床实际病例的情景模拟和实操考核，对护士个体知识薄弱点的精准培训不足，难以满足不同层级护士的专科能力提升需求。质量改进措施跟踪效果分析

基础护理质量改进跟踪针对基础护理合格率提升目标，开展专项检查12次，规范晨晚间护理、口腔护理等操作流程，合格率从95%提升至98%，达到预期改进效果。

用药安全措施落实效果推行"双人核对+扫码核对"双保险机制，加强用药环节管控，全年未发生用药差错事件，用药安全指标持续稳定在100%合格水平。

压疮预防干预成效对高风险患者建立专项护理档案，落实翻身、减压等措施，全年压疮发生率为0.2%，低于医院控制标准，较去年同期下降0.3个百分点。

护理文书质量提升跟踪开展文书质量培训4场，每月抽查护理记录30份，文书合格率从96%提升至99%，重点解决了记录不及时、不完整等问题，整改完成率100%。

院感防控改进效果加强手卫生管理，开展专项督查15次，手卫生依从性从88%提升至95%，无菌操作合格率达100%，全年未发生院感暴发事件，环境微生物检测均达标。患者健康教育个性化不足

教育内容普适性强，缺乏针对性健康教育多采用统一的宣传资料和讲解内容，未充分考虑患者年龄、文化程度、病情严重程度及并发症等个体差异，导致部分患者理解和接受困难。

教育方式单一，互动性不足主要以口头讲解和发放书面材料为主，缺乏结合案例分析、情景模拟、多媒体演示等多样化教育方式，患者参与度和记忆效果欠佳，主动提问和反馈较少。

教育时机与频率不合理健康教育多集中在患者入院或出院时进行，未能根据患者治疗阶段（如术后康复期、病情波动期）动态调整教育时机和频率，难以满足患者不同时期的健康需求。

效果评估机制不完善对健康教育效果的评估多依赖患者口头反馈或简单提问，缺乏系统的、量化的评估工具和方法，无法准确衡量患者对健康知识的掌握程度和行为改变情况。下年度工作计划07重点改进方向与措施

提升专科护理同质化水平针对部分护士对疑难病症护理知识掌握不够扎实的问题，加强专科护理培训，开展案例研讨和技能实操考核，提升护士专科护理能力与知识储备。

优化质控整改跟踪机制针对部分问题整改后存在反弹现象，建立问题整改台账，实行定期回头看制度，确保改进措施落实到位并持续有效，防止问题反复出现。

加强年轻护士应急处置能力培养针对年轻护士应急处置能力有待提升的情况，开展应急处置培训和演练，模拟各类突发情况，提高年轻护士对突发情况的应对能力和从容度。

细化个性化健康教育方案针对患者健康教育个性化程度不够的问题，结合患者病情和需求制定个性化宣教内容，加强对患者的针对性健康指导，提升健康教育效果。质控数据