心律失常-课件

心律失常（Arrhythmia）1第一节概述心脏传导系统解剖:

由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网2一、心脏起搏传导系统3心脏起搏传导系统心脏传导系统神经支配：迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期减慢房室结的传导并延长其不应期→心率减慢，传导减慢交感神经：作用与迷走神经相反→心率增快，传导加速4二、心律失常的分类心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。定义：心律失常(cardiacarrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。5心律失常的分类一、按病理生理分类（一）冲动形成异常所致的心律失常1．窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞。6心律失常的分类2．异位心律：

(1)被动性异位心律①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。

(2)主动性异位心律①过早搏动（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（室上性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。7心律失常的分类（二）冲动传导异常所致的心律失常1．生理性：干扰及房室分离。正常心肌兴奋后具有较长的不应期，对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导。最常见部位是房室交界处。8心律失常的分类2．病理性：窦房传导阻滞，心房内传导阻滞，房室传导阻滞，心室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。3．房室间传导途径异常：预激综合征。4.折返9心律失常的分类二、按临床心率变化分类（一）快速性心律失常1．期前收缩：2．心动过速：3．扑动和颤动：4．可引起快速性心律失常的预激综合征10心律失常的分类（二）缓慢性心律失常1．窦性2．房室交界性心律3．心室自主心律4．引起缓慢性心律失常的传导阻滞（1）房室传导阻滞（2）心室内传导阻滞11三、心律失常的发生的机理冲动形成异常

1、自律性增高

2、触发活动冲动传导异常

1、折返（reentry）

2、传导阻滞12心律失常的发生的机理一、冲动形成异常：（一）自律性增高：自主神经兴奋性改变，内在病变（二）触发活动(triggeredactivity)：动作电位后产生后除极（afterdepolarization)，电位增高达阈值可引起反复激动，见于局部儿茶酚胺增高、缺血、电解质紊乱等。13心律失常的发生的机理---折返二、冲动传导异常：（一）折返心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环一条发生单向阻滞另一条传导缓慢，原发生阻滞的通道有时间恢复兴奋性原阻滞通道再次激动，完成一次折返1415心律失常的发生的机理（二）传导阻滞：

冲动传到至某处心肌，逢生理性不应期，形成生理性阻滞或干扰现象。非生理性不应期所至，为病理性传导阻滞。16心律失常的诊断一、病史：心律失常的存在及类型诱因频繁程度、起止方式对患者的影响对药物或非药物的影响17心律失常的诊断二、体格检查：心率、节律、心音三、心电图检查：

诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术，心房与心室节律是否规则，频率？ＰＲ间期是否恒定，Ｐ波与ＱＲＳ形态是否正常，二者相互关系18临床上常用的心电图导联有标准导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）加压单极肢体导联（aVR、aVL、aVF）胸前导联（V1～V6）

心电图19肢体导联颜色红黄蓝黑20

胸导联连接（白色）V1

胸骨右缘第四肋间V2

胸骨左缘第四肋间V3V2与V4连线的中点V4

左第五肋间与锁骨中线相交处V5

腋前线与V4水平线相交处V6

左腋中线与V4水平线相交处

21

心电图组成及正常值P波时间宽度不超过0.11秒振幅肢导联＜0.25mv

胸导联＜0.2mvP-R间期

0.12～0.20秒QRS波群

0.06～0.10秒S-T段向下偏移不应超过0.05mvQ波振幅不超过同一导联中R波的1/4，时间不超过0.04秒22正常窦性心律心电图1、P波规律，且来自窦房结（Ⅱ、avF直立，avR倒置）2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T顺序出现），P-R间期0.12～0.20s3、正常成人频率60～100次/min23正常心电图24心律失常的诊断四、动态心电图(HolterECGmonitoring)：五、运动试验：六、食道心电图：25心律失常的诊断七、临床心电生理检查：诊断性应用：确定类型和起源、机制治疗性应用：终止、治愈判断预后26心律失常的诊断心电生理主要适应症：窦房结功能测定房室与室内传导阻滞心动过速不明原因晕厥27期前收缩（prematurebeats）

是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适28特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）29特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期<0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats

）30室性期前收缩

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律31期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩32室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗

一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主33室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内

1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）

2.多源室性期前收缩

3.成对或连续出现的室性期前收缩

4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）34室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病治疗基础疾病

β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物35窦性心动过速窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起心电图上P波在Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，频率>100次/分,多为100～180次/分一般针对原发病及诱因治疗36特征：窦性P波规律出现，频率为101～160次/分窦性心动过速（sinustachycardia）37房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞38房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传39房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗40阵发性室上性心动过速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速

房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）41阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P’波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分42阵发性室上性心动过速43房扑和房颤—病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术44心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐454647心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等48心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期495051心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA52室性心动过速

（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理53室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者54室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100～250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）55室性心动过速

（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获56室扑室颤

（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入57室速扭转性室速5859室扑：呈正弦波图形，频率200～300bpm室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波60心室扑动61心室颤动62心电-机械分离63室性心动过速诊断要点室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140～200次/分（100-250）RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者64心室扑动诊断要点各导联无P波，QRS－T波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波频率200～250次/分（300）65缓慢性心律失常66特征：窦性P波频率<60次/分.常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）67特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏68特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒Ⅰ度AVB69Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，

P-R间期缩短，继之又延长，周而复始70Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常71特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）72五、病态窦房结综合征(sicksinussyndrome)1、病因：众多病变如纤维化、退行性改变，冠心病等均可损害窦房结，导致窦房结起搏与传导功能障碍。

2、临床表现：心脑等供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥。73病态窦房结综合征(sicksinussyndrome)3、心电图：①持续窦性心动过缓<50次/分；②窦性停搏与窦房传导阻滞；③窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；④心动过缓—心动过速(bradycardic-tachycardicsyndrome)综合征；⑤房室交界区逸搏心律。74病态窦房结综合征(sicksinussyndrome)4、病窦综合征的诊断：典型的心电图；临床症状与心电图相关；动态心电图及事件记录器有助于诊断。75病态窦房结综合征(sicksinussyndrome)5、实验室检查：固有心率(intrinsicheartrate)，窦房结恢复时间SNRT与窦房传导时间测定。以普萘洛尔（0.2mg/kg)静注后10分钟，再以阿托品（0.04mg/kg)静注，检测心率。118.1－（0.57×年龄）76病态窦房结综合征(sicksinussyndrome)6、治疗：无症状，注意定期随诊，可应用提高心率药物，人工心脏起搏。77缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗

1.阿托品

2.异丙肾

3.氨茶碱

4.糖皮质激素起搏器78一、心脏电复律Cardioversion79心脏电复律指用电能来治疗异位快速心律失常，使之转为窦性，最早用于心室颤动，也称电除颤（defibrillation)。80心脏电复律（一）机制：心律失常是由于异位起搏点自律性增强，或触发、折返机制等所致。高压强电流，使心肌纤维瞬间同时除极，异位心律也被消除，使心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，若SAN能恢复心脏起搏点的作用，即转为窦性。81心脏电复律心室颤动时无心动周期，可在任何时间放电。电复律不同于电除颤，任何异位快速心律只要有心动周期，心电图上有R波，放电时需与R波同步，以避开心室的易颤期。82心脏电复律（二）种类：交流与直流体内与体外同步与非同步食道内心腔内ICD83心脏电复律心脏电复律器亦称除颤器，目前常用直流电，由电极、触发、示波、电源等构成。将交流电转变为几千或上万伏直流电储存在电容中，2~4ms间放电。84心脏电复律同步触发：能利用ECG中R波来触发，使电流在绝对不应期中放电，避免诱发室颤，为同步电复律。非同步电复律可在任何时间放电，用于室颤。85心脏电复律（三）适应症：各种严重的、危及生命的恶性心律失常，各种持续时间较长的快速性心律失常。总原则：任何快速性心律失常，如血流动力学障碍或心绞痛加重对药物不能反应者86心脏电复律1、室颤、室扑2、房颤、房扑血流动力学不稳定者3、室速、室上速治疗无效或有血流动力学障碍者。4、性质未明快速心律失常。87心脏电复律（四）禁忌症：1、慢性房颤伴房室传导阻滞2、SAN功能低下的异位快速心律失常3、洋地黄中毒引起的房颤4、病情危重而不稳定88心脏电复律（五）方法：1、患者准备：择期转复前，全面体检及相关实验室检查，复律前禁食6小时，洋地黄停服24~48小时。仰卧硬木床上，连接除颤仪和心电监护。2、设施：配备各种复苏设施3、麻醉：常用丙泊酚、咪达唑仑89心脏电复律4、复律非同步：仅用于室颤。电极板涂以导电糊或垫以盐水纱布，以减少电阻，防止灼伤。一个电极板放在心尖部，一个放在胸骨右缘2、3肋间，充电、放电。90心脏电复律

同步：按下同步开关，对血流动力学不稳者可直接电复律；血流动力学稳定者，麻醉后

0.3~0.5mg/Kg，房颤复律一般从150J开始。91心脏电复律（六）疗效：快而好，但需药物维持。慢性房颤一般不转复，因其难以维持，易复发。92心脏电复律（七）并发症：心律失常皮肤红斑栓塞肺水肿心肌酶增高93心脏电复律（八）ICD：植入方法类似起搏器，电极在心腔，感知室颤后放电，用于心脏骤停存活或发生过室颤的高危患者。94二、人工心脏起搏Artificialcardiacpacing95人工心脏起搏（一）概念：指用人为的方法使心脏起搏，带动心脏跳动，以达到治疗某些疾病的目的。心脏起搏器是一种医用电子仪器它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩以治疗某些心律失常所致的心脏功能障碍。心脏起搏技术是心律失常介入性治疗的重要方法之一，并可应用于射频消融治疗。96人工心脏起搏（二）机制：心肌细胞具有兴奋性、传导性、收缩性、自律性。利用可兴奋性，给予一个刺激使之兴奋，向四周传导，致心脏收缩。以一定节律刺激心脏，使心脏有规律收缩。97人工心脏起搏实际上，人工心脏起搏是在模拟心脏的自律性，是一个异位起搏点。只针对正常心肌起作用。常用刺激方式为电刺激。98人工心脏起搏三、起搏治疗的目的：正常的心脏节律是维持人体功能活动的最基本因素。过缓或过速的心律失常均可危及患者生命。尤其药物治疗无效者。通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，提高患者的生存质量，减少病死率。99人工心脏起搏（四）植入永久性起搏器的适应症：伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞；束支分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室传导阻滞，有症状者；窦房结功能障碍，心室率＜40次/分有症状者；100人工心脏起搏病态窦房结综合征或房室结病变者，间歇发生心室率＜40次/分，或有3秒以上长间歇；颈动脉窦过敏引起的心率减慢，有症状者；有窦房结功能障碍和房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室律，应植入起搏器。101（五）起搏器（pacemaker)102人工心脏起搏是电脉冲发生器，可规律地发放电脉冲，是人工起搏系统的主体。属精密电子仪器，主要由电池和线路板组成。分为永久、临时起搏器。103人工心脏起搏1.起搏器命名代码：根据其功能统一命名，避免混乱。目前常用为NBG代码：NASPE北美心脏起搏电生理学会，BPEG英国心脏起搏电生理学会了解起搏器的代码的含义非常重要，如VVI，感知的心腔是心室，感知的是自身心室信号，起搏器信号被抑制。104人工心脏起搏第一位：起搏心腔，O、A、V、D第二位：感知心腔，O、A、V、D第三位：反应方式，O、T、I、D第四位：程控程度，有无频率适应，

O、P、M、C、R第五位：抗心率失常功能方式，