急性心肌梗死并发急性左心衰竭患者的护理思维实践方案

急性心肌梗死并发急性左心衰竭患者的护理思维实践方案患者女性，76岁，入院前三个月间断出现劳累后胸痛，每次持续约五分钟，含服硝酸甘油后可缓解。四天前患者无诱因再次出现心前区疼痛，疼痛较剧烈，放射至肩背部，伴大汗、濒死感及憋喘，不能平卧，连续含服硝酸甘油1.5mg仍不能缓解，疼痛时间持续40分钟【1】思维提示【1】患者出现心前区疼痛并进行性加重，含服硝酸甘油不能缓解：由于冠状动脉急性狭窄或闭塞导致心肌严重缺血和坏死，从而引起胸痛。急性心肌梗死以胸痛为主要临床表现，表现为心前区、胸骨后或剑突下压榨样剧烈的疼痛，时间超过30分钟，含服硝酸甘油不能缓解，通常胸痛可放射到双上肢、颈部、肩部、下颌，部分患者仅表现为上腹部疼痛，并伴有体温升高、恶心、呕吐、出汗、烦躁等症状及护理上应遵医嘱准确及时地应用药物缓解疼痛，并及时评估疼痛缓解的情况，注意是否出现止痛剂的副作用，如低血压、同时密切观察生命体征，尽早给予患者氧疗，选用鼻导管或面罩法，提高血氧饱和度，有利于心肌氧合。在外院住院治疗，一天前出现乏力、恶心、呕吐、食欲减退，外院心电图提示：V1~V3导联ST段抬高0.2~0.4mV,出现病理性Q波；实验室检查示：肌钙蛋白T(TNT)阳性。IV级(Killip分级)【2】收入我科治疗。Killip分级：Killip分级是应用于急性心肌梗死(AMI)所致心Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%,压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10%~20%。肺的50%,死率35%~40%。IV级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg,尿量少于20ml/h,皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，心率大于100次/分，病死率85%~95%。(一)入院时体温37℃、心率104次/分、血压89/58mmHg、呼吸24次/分。思维提示【3】患者出现不能平卧、下肢水肿等全心衰竭的症状：不能平卧是左心衰竭的表现之一，是由于左室收缩功能不全，心室每搏量和心排血量严重降低，同时伴有左室舒张末压升高，导致肺静脉压升高，进而产生肺淤血所致；下肢水肿是右心衰竭的表现之一，是由于右心功能不全，体循环静脉压升高，导致外周静脉淤血所致。护理上应密切观察患者心力衰竭表现，按照心力衰竭护理常规实施护动脉血气分析：pH7.31,PCO2:38.2mmHg,PO2:84.9mmHg,血氧饱和度95.5%。血生化结果：肌酐138.69μmol/L,尿素氮8.58mmol/L【4】,尿酸542.05μmol/L,甘油三酯2.97mmol/L。思维提示【4】肌酐138.69μmol/L(正常值：44~133μmol/L),尿素氮8.58mmol/L(正常值：2.86~7.90mmol/L):提示患者肾功能不全，护理上应准确记录出入量，一旦尿量少于入量500ml,应与医生沟通及时处理，避免诱发心力衰竭。床旁胸片示：两肺淤血重，左房室大。床旁超声心动图示：左室舒张末期前后径52mm,左室射血分数(LVEF)32%,左室前壁、前间壁、心尖部运动幅度明显减低，左室收缩功能减低，二尖瓣少量返流。主要治疗：遵医嘱给予硝酸异山梨酯注射液(异舒吉)50μg/min持续静脉泵入，依诺肝素纳(克赛)0.6ml(6000IU)皮下注射Q12h,拜阿司匹林100mg口服QD,波立维75mg口服QD,呋塞米片(速尿)20mg口服Qd,螺内酯20mg口服QD,阿托伐他汀(立普妥)20mg口服QN。2.护理评估患者心率快、血压低，两肺底湿啰音，双下肢轻度水肿，入院后未再发作胸痛，主要为心、肾功能不全症状，应密切观察病情，准确记录出入量，给予患者专业指导和生活护理，限制患者活动量。3.护理思维与实践方案患者心率104次/分，血压89/58mmHg,呼吸24次/分，两肺底湿啰音，双下肢轻度水肿，床旁胸片示两肺淤血重，超声心动图示左心室收心输出量减少患者心前区疼痛剧烈且不缓解，伴大汗、濒死感及喘憋焦虑/恐惧(1)护理目标：住院期间患者下肢水肿消失，可平卧(2)护理措施：●道医嘱准确及时进行药物治疗，注意观察药物疗效和副作用。皮脉搏血氧饱和度及神志改变，观察患者末梢循环及肢体温度，发现异常及时与医生沟通并积极配合医生处理，●给予鼻导管吸氧，必要时面罩高浓度吸氧●准确记录24小时出入量，告知患者需控制饮水量。·严格控制输液量及速度，24小时总入量≤1500ml,输液速度20滴/分。必要时备好血流动力学监测的设备。(1)护理目标：住院期间患者可表达出其内心的感受并能够自我控制情绪。(2)护理措施：●创造良好的休息环境，病房清洁舒适，减少不必要的监护设施及各种机器噪音等刺激源。●建立良好的护患、医患关系，在患者住院过程中根据病情有计划的进行健康教育，使之了解疾病相关知识·护士应具备高度的责任感、娴熟的护理技术，准确无误的执行各项治疗和对症护理，增加患者的安全感。·做好患者家属工作，得到充分的理解与合作，探视时间应以时间短、次数多为好，通过家属帮助患者消除恐惧感和焦虑感。●必要时遵医嘱给予抗焦虑药。且不缓解，伴大汗、濒死感及喘憋疼痛患者为急性心肌梗死发病一周内，心肌缺血缺氧严重，遵医嘱卧床自理能力缺陷(1)护理目标患者住院期间在发生胸痛时早期及时识别并迅速与医生沟通给予处理(2)护理措施：(1)护理目标：患者卧床期间生活需要得到满足。(2)护理措施：生等生活护理用感(二)患者并发急性左心衰竭时的临床护理1.诊疗情况入院第二天晚上患者饱餐后出现胸闷、呼吸困难，口唇发绀，咳粉红色泡沫痰【5】;思维提示【5】患者口唇发绀，咳粉红色泡沫痰：提示为急性肺水肿，是急性左心衰竭严重的表现。护士应紧急对患者生命体征密切监护，积极配合医师进行抢救。硝普钠、利尿剂、硝酸甘油、吗啡是治疗急性心梗并发急性肺水肿有效的药物，应及早给药，并注意观察患者是否出现呼吸抑制、心律失常、血压下降等副反应。伴出汗，给予硝酸甘油舌下含服症状未缓解，胸憋进行性加重，端坐位呼吸，心电监测示窦性心动过速，心率110次/分，血压220/120mmHg【6】,呼吸30次/分，经皮血氧饱和度90%。思维提示【6】患者心率110次/分，血压220/120mmHg:是急性左心衰时交感神经兴奋性增加的表现，也是诱发和加重心衰的常见因素，护士应定时监测患者血压，遵医嘱及时调整硝普钠等血管活性药物的泵入速度，尽快把血压稳定在90~120/60~90mmHg范围。同时应警惕：患者为高龄女性，血压高还有诱发脑血管事件的危险。血气分析：pH7.346,PCO2:60mmHg,P02:65.5mmHg,经皮血氧饱和度呈进行性下降，患者有强烈濒死感【7】。思维提示【7】患者有强烈的濒死感：心力衰竭时所致的呼吸困难常使患者感到恐惧绝望，护士在抢救患者同时应给予心理安慰，必要时遵医嘱使用镇静剂以减少交感神经兴奋对心脏带来的不利影响。遵医嘱立即给予吗啡3mg静推【8】,呋塞米(速尿)40mg静推，硝普钠12.5μg/min静脉泵入，硝酸异山梨酯(异舒吉)100μg/min持续静脉泵入。思维提示【8】吗啡3mgiv:吗啡是解除心肌梗死疼痛最有效的药物，其作用除中枢性镇痛作用外，尚可阻断中枢交感冲动传出，使外周动脉和静脉扩张，从而降低心脏前后负荷、减轻心肌耗氧量、减轻疼痛、消除焦虑，也降低了血液中的儿茶酚胺含量，使心律失常的发生率下降。可小剂量2~5mg静脉注射，必要时可5~30分钟重复使用。吗啡可引起低血压和心动过缓。抬高下肢、补液和应用阿托品有助于纠正这些副作用。吗啡抑制呼吸，呼吸抑制一旦发生，可用纳洛酮对患者意识模糊，立即给予气管插管，呼吸机辅助通气【9】,深静脉穿刺，鼻饲营养支持等。思维提示【9】气管插管呼吸机辅助通气：由于急性肺水肿并发呼吸衰竭，该患者血气分析：PH7.346,PCO2:60mmHg,P02:65.5mmHg,且经皮血氧饱和度呈进行性下降，存在顽固性低氧血症且伴有CO2潴留，尽早行气管内插管机械通气辅助呼吸。有创呼吸机的使用存在感染、呼吸机依赖等风险，护理上应做好评估和预防工作。两天后患者血压110/65mmHg,心率75次/分，呼吸18次/分，经皮血氧饱和度97%,拔除气管插管，改为BiPAP无创呼吸机辅助通气【10】,患者能够适应并且主诉胸闷憋气症状好转。患者发生急性左心衰竭，属于Killip分级I患者胸闷、呼吸困难，端坐位呼吸，咳粉红色泡沫痰，心率110次/分，血压220/120mmHg急性左心衰竭(1)护理目标：住院期间患者在发生急性左心衰时早期及时识别并配合医生给予处理。(2)护理措施：●体位：协助患者坐位或半坐位，必要时两腿下垂，减少静脉回心血流。·纠正缺氧：给予面罩高流量(5~10L/分)氧气吸入，动脉氧分压仍不能维持在60mmHg以上，且患者出现意识模糊，行气管内插管机械通气辅助呼吸。●遵医嘱给予硝酸甘油、硝普钠、利尿剂、吗啡等治疗急性肺水肿，用药后严密监测病情变化及呼吸困难缓解情况，正确识别药物的副作用。●准确记录24小时出入量，根据出入量指导液体入量和速度。注意观察患者使用利尿剂后的尿量，并注意观察是否出现低血钾的症状。·在急性肺水肿抢救同时，尽快改善心肌缺血治疗原发病(急性心肌梗死)。动脉血气分析.pH7.37,65.5mmHg,经皮血氧饱和度进行性下降气体交换受损(1)护理目标：住院期间维持患者经皮血氧饱和度95%以上。(2)护理措施：·密切监测患者经皮血氧饱和度变化，定期检查动脉血气分析，发现异常及时与医生沟通。●给予面罩高流量吸氧，如不能纠正低氧血症及时给予BiPAP无创呼吸机辅助通气，如仍不能纠正低氧血症和/或高碳酸血症，尽早行气管内插管机械通气辅助呼吸。·人工气道管理：无菌安装呼吸机管路；保持呼吸道通畅，充分有效湿化气道，湿化或药物雾化用水一律使用无菌液体；及时清除呼吸道分泌物，每次吸痰确保无菌操作；呼吸机管路中的冷凝水及时倾倒至“84”消毒液中，避免污染呼吸道或逆流至湿化罐内；呼吸机管路、湿化罐无感染者7天更换一次。·预防误吸：患者循环一旦稳定，床头抬高30°~45;每班接班时测量气管插管气囊压力，保持气囊压力在25~30cmH₂O;出现胃胀气时，给予置胃管行胃肠减压；每次吸痰前评估胃液，避免负压过高经食管返流而误吸；口腔护理Q12h,保持患者口、鼻、咽腔清洁卫生，以免细菌经气管插管外壁进入下呼吸道。·观察胸部X线片、血常规中白细胞、痰培养、细菌学特异性检查和临床症状，配合使用抗生素。(三)出院时的健康宣教1.诊疗情况住院20天后，患者各项生命体征平稳，未诉胸痛、憋闷等不适，自主体位，无呼吸困难【11】;思维提示【11】患者自主体位，无呼吸困难：为防止胸痛及急性左心衰再次出现，护士应为患者提供健康教育及出院指导，使患者在家疗养期间学会自我调理，提高生活质量。血气分析：pH7.38,P02:96mmHg,PCO2:40.8mmHg,Sp0299%2L/min。住院25天后出院。患者入院第二天晚上饱餐后突发急性左心衰竭，并有强烈濒死感知识缺乏：缺乏急性心肌梗死并发急性左心衰竭的相关知识(1)护理目标：患者及家属能够复述出急性心肌梗死的预防及急救措施，患者掌握急性左心衰的预防知识及应对措施。(2)护理措施：·住院期间对患者进行全面的健康教育，可以用图文画册、影像视频、护士口头描述的形a)积极预防和控制冠心病的危险因素，如控制c)患者和家属要备有医院急救电话。d)家庭成员知道疾病加重时的救助方法，立即将患者送到最近的医院或叫救护车运送。运送过程中尽可能不让患者用力。h)戒烟戒酒。i)严格按照医嘱服药。·为患者提供专科护理指导：出院后应按医嘱携带硝酸甘油。●建立随访制度。当患者康复出院时，护士要耐心细致地向患者交待出院后的注意事项、进行家访及电话回访服务。志及出入量等是观察的重点。氧疗可以缓解由于缺氧造成的呼吸困难、肺水肿等，经皮血氧饱和度低于95%的患者应该坚持氧疗。急性左心衰竭是急性心肌梗死最严重的并发症之一，约32%~48%的急性心肌梗死患者可发生急性左心衰竭。主要由于心肌梗死后心肌细胞严重缺氧，梗死区心肌细胞大量坏死，肌纤维易断裂致心肌收缩无力，直接影响心肌舒张及收缩功能，心输出量短期内急剧下降，心脏淤血，致使肺静脉血液流入左心受阻，肺循环静脉压升高而致肺淤血。护理人员应掌握其发病的症状、体征，认真仔细观察患者，及时发现左心衰竭早期征象，熟练配合医生给予相应的治疗和护理。气管内插管辅助呼吸治疗过程中，预防VAP是护理的重点。出院时针对患者的健康教育要详细具体、因人而异。安全提示1.患者为老年女性，因在急性心肌梗死发作时运用血管扩张剂硝普钠可能会导致血压骤降甚至心源性休克，所以在护理过程中应密切监测血压变化并做好急救准备。2.急性心肌梗死易致恶性心律失常的发生，在护理中应做好电除颤的准备，一旦有异常立即与医生沟通。3.做好患者心理护理，保证安全：患者由于缺氧、呼吸困难、胸痛等出现