病毒性肺损伤所致呼吸衰竭患者肺移植评估专家共识

病毒性肺损伤所致呼吸衰竭患者肺移植评估专家共识识合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS),并进展为“窗口期”内及时干预。共识采用定量系统评价证据分级工具 (GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)系统对证据等级与推荐强度进行分级，旨在为正文2019新型冠状病毒(coronavirusdise起的重症感染，已成为近年来导致ARDS、并进展为不可逆肺损伤的主要原因之一。合并慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)或间质性肺病(interstitiallungdisease,ILD)等基础疾病患者，在病毒感染后更容易加速肺疾病的进展，造成不可逆损伤，尤其是ILD患者。研究[1]表明，50%的COPD急性加重事件与呼吸道病毒感染有关，其中流感病毒在28%例急性加重患者中有3例(10.3%)检测出呼吸道病毒感染，病毒感染与间质性肺病急性加重(acuteexacerbationofinterstitial个月死亡率为37%～53%,预后极差[3]。部分无基础疾病患者在经历1.1共识制定小组的组成共识内容设立3个专题小组。(1)影像与功能评估组：负责界定肺损伤不可逆性的影像学标准和肺功能损伤指标；(2)病毒控制与移植时机判定组：明确术前病毒学控制标准与移植介入窗口；(3)移1.2共识目标用户1.3共识目标人群本共识适用于因病毒性肺炎(包括COVID-19、H1N1、SARS等)1.4利益冲突声明与管理1.5共识范围与优先问题确定本共识聚焦于病毒性肺炎导致肺损伤患者纳入肺移植评估的标准、流程和时机判断，优先解决如下临床关键问题：(1)如何判断肺部损伤是否不可逆?(2)哪些影像学或功能学参数是移植适应证?(3)何为病毒控制“达标”?(4)如何界定移植窗口期?(5)如1.6证据来源与评价本共识制定过程中，工作组系统回顾了近10年内国内外肺移植及病毒性肺炎后终末期肺病的相关研究文献植多中心研究以及中国肺移植注册中心经验。推荐意见的形成依照GRADE系统进行证据质量与推荐强度分级；见表1。分级类别等级含义说明推荐意见强度证据质量等级强推荐弱推荐A级(高质量)B级(中等质C级(低质量)明确获益远大于风险，必须实施，适用于绝大多数患者获益可能大于风险，建议实施，应根据具体情况个体化决策基于高质量随机对照试验、系统评价或Meta分析，结果可靠、偏倚风险低基于单个随机对照研究或大规模观察性研究，有一定局限性但整体可信基于小样本研究、病例系列报告、专家经验或描述性研究，可靠性较低果不确定，需谨慎使用1.7推荐意见形成机制行投票确认。推荐意见仅在超过80%的专家一致同意后纳入最终共识近10余年来，全球多中心已成功开展多例因病毒性肺炎后遗症导致终末期肺损伤而接受的肺移植手术。2003年SARS传播期间，肺2009年后甲流所致的终末期肺损伤中，已经开始有成功的肺移植经验[5-6]。2019年新冠暴发后，大量的ARDS患者进展到终末期，导术。2020年1月—2021年9月，对30例COVID-19相关ARDS患者进行了肺移植，其中56.7%的患者在术前接受静脉-静脉体外膜肺氧合 尽管COVID-19组的患者在术后并发症和ICU住院时间方面高于或长等特点。共识1:病毒性肺损伤患者纳入肺移植评估的基本原则：(1)符合终末期肺病诊断，达到肺移植的评估指征；(2)已接受最大程度的保守和药物治疗无恢复趋势；(3)影像学评估存在不可逆结构性肺损伤；(4)病毒控制稳定，且无休克或多器官功能障碍等移植禁忌证；(5)移植手术具备改善生活质量和生存期的可能性；(6)证据)。态和患者整体情况进行综合判断[8]。目前除新冠病毒感染患者有部作为参考，对病毒性肺损伤患者纳入移植评估的上述6个基本原则达征：持续存在重度氧合障碍[如动脉血氧分压(PaO₂)/吸入氧浓度 纤维化广泛分布且病变稳定超过4～6周，肺功能严重受损如第一秒<40%,或需长期机械通气体外膜肺氧合(extracorporealmembrane共识2:两年内死亡风险高的患者应尽早启动肺移植评估(弱推荐，B级证据)。患者存在以下情况时其2年内死亡风险显著升高，建议尽早启动肺移植评估流程[8,10-11]:(1)短期加重病史，近3个月内2次以上ICU入住；(2)COPD患者体重指数-梗阻-呼吸困难-运动能力评 (pulmonaryarteryhypertension达到高风险等级(BODE≥7,GAP≥6,REVEAL≥9);连续2周以上卧共识3:最大程度内科治疗4周以上无明显好转提示进入不可逆期(弱推荐，C级证据)。最大程度的内科治疗通常指在积极治疗4周以上且病情无实质利巴韦林等),糖皮质激素或免疫调节治疗(如甲强龙冲击),康复干预(如俯卧通气、肺康复训练),感染控制及支持治疗。共识4:影像学提示不可逆性肺损伤是评估关键依据(强推荐，B级证据)。支气管牵拉变形、蜂窝样改变及肺容积丧失，临床上往往难以通过药物或支持治疗逆转，此类改变即提示病灶已“定型”,属于不可逆性动态观察的优势，能够直观反映肺结构演变过程，是启动肺移植评估流程的重要参考条件。在影像资料提示肺部病变稳定超过4～6周，伴有明显纤维化进展和肺体积缩小趋势时，应高度警惕不可逆损伤的可能，并结合肺功能与氧合状况及时进行多学科讨论，避免延误最佳共识5:病毒性肺炎的损伤可能不可逆的主要CT影像特征：(1)肺部广泛实变长期不吸收，导致肺体积变小可伴有纵隔移位；(2)多层囊状透亮影形成的蜂窝肺(肺周/下叶常见);(3)纤维化牵拉支气管，导致的支气管不规则扩张，走行扭曲；(4)肺体积分布显中心低密度、壁厚空洞形成，继发感染/出血时伴坏死灶形成或气胸出现(弱推荐，C级证据)。我们对代表病毒性肺炎损伤可能不可逆的上述5个主要CT影像特征达成共识[12-15]。除以上CT典型表现以外，出现以下连续性变化时，表明肺部损害为不可逆[16-17]:实变/磨玻璃影病灶稳定或加重，肺容积持续下降并逐步出现肺叶塌陷，支扩和支气管牵拉持续存在或加重，肺低密度区域百分比(ratiooflowattenuationareas,LAA%)持续下降，密度分布显著右移提示纤维化实变加重。因此在CT出现以上2项以上表现时，结合肺功能(PaO₂/FiO₂<150mmHg或脱机失败)等指标，同时满足病毒感染控制稳定≥4周时，可判定为不可逆肺损伤，需在多学科团队(multi-disciplinaryteam,MDT)共识6:病毒控制稳定是移植成功的前提(强推荐，B级证据)。病毒感染控制不稳定时开展肺移植，尤其是在高致病性病毒如RSV)持续活动期，术后患者在接受免疫抑制治疗的背景下，极易出坏呼吸道屏障诱发细菌性肺炎的发生[18-19]。术前未实现核酸阴转的患者其术后感染相关死亡率显著升高。此外，巨细胞病毒 (cytomegalovirus,CMV)、EB病共识7:高致病性病毒更推荐痰液加支气管肺泡灌洗液联合检测以确定清除(强推荐，B级证据)。进行聚合酶链式反应(polymerasechainreaction,PCR)连续2次阴性(间隔24～48h),并建议至少包含一次BALF检测，(24～48h间隔),至少1次BALFCT随访+核酸监测3个月无典型病毒包涵体证据阿昔洛韦/伐昔洛韦预防3~6个月病毒载量<500U/mL.且稳定2周更昔洛韦/缬更昔洛韦预防3~6个月留意PTLD表现，动态监测cOVID-19:2019冠状病毒病；HIN1:甲型流感共识8:病毒控制稳定需结合影像和临床感染指标(弱推荐，C级证据)。影像学病灶无新进展、稳定吸收或转为稳定纤维化阶段；(2)临床接近正常水平；(3)营养状况良好，无其他器官功能衰竭或肺外不可控的继发感染；(4)术后病毒复发控制能力评估：是否可行有效抗病毒治疗(如CMV预防用药)。上述多维度指标联合判断有助于更共识9:符合肺移植指征应尽早评估移植避免错过最佳窗口期，增加术后恢复困难(弱推荐，C级证据)。等待序列。因为随着病程进展，患者可能出现营养恶化、肌力下降、程，流程图见图1。浆病毒载量低于限定标准COVID-19(连续两次)和HSV需至少一次BALF检测间隔≥24h复测阴性或DNA持续2周低于最低标准临床及影像学评估稳定营养状态佳，无多器官功能不全及其它不可控感染手术及术后预防、检测图1病毒控制稳定判断流程图疹病毒。共识10:术前需要评估移植手术具备改善生存的可能性(强推荐，B级证据)。评估移植手术是否具备改善患者生存和生活质量的可能性，是肺移植决策的关键步骤之一。肺移植是相对较高风险的手术，只有在患者整体状况允许、具备术后康复潜力的前提下，移植手术才可能带来真正的获益。否则，即便实施移植，也可能因恢复能力差而导致术后提高移植成功率具有重要意义。共识11:术前基础状态差与术后不良预后相关，需谨慎选择移植(弱推荐，B级证据)。在肺移植术后能否恢复良好不仅取决于手术本身，还与患者术前的基础状态密切相关。若患者存在显著营养不良(如BMI<18kg/m²,白蛋白<30g/L)、长期卧床失能、多器官功能异常(如肝肾功能不全)、未控制的感染或精神状态不稳定(如抑郁发作或精神病活动期)、气管插管状态≥14d或深镇静超过7d,往往提示术后恢复能力差，感染、排斥、慢性移植肺病(CLAD)等并发症风险升高[19-20];见表3。BMI<18kg/m²或白蛋白<30g/L弱弱弱肝功能异常(如胆红素>2mg/dL),eGFR<30mL/(min-1.73弱弱心脏超声提示右心功能不良，PASP>70mm弱弱弱共识12:术前较理想的状态预示更好的移植效果(弱推荐，C级证据)。如患者满足以下情况则提示患者有较大可能从移植手术中获益：(1)精神清醒、能配合检查治疗、接受长期管理；(2)营养状态良好：BMI≥18kg/m2,白蛋白≥30g/L;(3)肝肾功能正常，eGFR性好；能坐起、说话、进食、轻微锻炼，未完全失能。7、病毒性肺损伤行肺移植评估的推荐条目为规范病毒性肺炎导致肺损伤患者的肺移植评估流程，建立统一、可操作的判断标准，本文提出以下推荐评估条目，涵盖肺部结构破坏的不可逆性、病毒控制状态、肺功能损害程度、术后康复潜力及多学科意见等关键维度；见表4。通过结构化条目的形式，便于临床团队在实际工作中快速识别适合进入肺移植评估流程的患者，避免延误最佳干预时机。建议在MDT基础上结合下列表项逐一评估，形成明确共评估维度评估内容及标准推荐强度证据等级已接受最大治疗具备术后恢复能力强FEVI<30%、DLCO<40%,或PaO₂/FiO₂<150mmHg,长期氧疗，气管插管ECMO脱机强弱高致病性病毒连续两