2026版肺结核基层诊疗指南实践版

2026版肺结核基层诊疗指南实践版一、肺结核的概述肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，在全球范围内广泛流行，是我国重点防治的传染病之一。结核分枝杆菌主要通过呼吸道飞沫传播，当肺结核患者咳嗽、打喷嚏、大声说话时，会产生带有结核分枝杆菌的飞沫，健康人吸入这些飞沫后可能感染。感染后结核菌不一定立即发病，当机体免疫力下降时，潜伏的结核菌可能会大量繁殖导致发病。二、流行病学特征在全球，肺结核每年新发病例约数百万，且耐药肺结核的病例数呈上升趋势。在中国，尽管发病率有所下降，但由于人口基数大，仍然有一定数量的患者。高发人群主要包括老年人、免疫力低下者（如HIV感染者、长期使用免疫抑制剂者）、营养不良者、居住环境拥挤卫生条件差者等。三、临床表现1.症状全身症状：典型表现为午后低热，体温一般在37.3℃38℃之间，可伴有乏力、盗汗，即入睡后出汗，醒来后汗止。还可能出现食欲减退、体重减轻、女性月经失调等。呼吸道症状：咳嗽、咳痰是最常见的症状，咳嗽程度不一，可为轻微咳嗽，也可为剧烈咳嗽。咳痰一般为少量白色黏液痰，当合并细菌感染时，可出现脓性痰。部分患者有咯血症状，咯血量多少不等，可为痰中带血，也可为少量咯血或大量咯血。胸痛也是常见症状，可为隐痛、刺痛或钝痛，疼痛可随呼吸或咳嗽加重。若病变广泛或出现胸腔积液等情况，患者可感到呼吸困难。2.体征早期肺结核可能没有明显的体征。病变范围较大时，可出现患侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低，可闻及湿啰音等。若伴有胸腔积液，可出现胸腔积液体征，如患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊浊音或实音，呼吸音明显减低或消失。四、诊断1.病史采集详细询问患者的症状，如咳嗽、咳痰的持续时间、性质、程度，有无咯血、胸痛、发热等；了解患者的既往史，包括是否有肺结核病史、是否接触过肺结核患者；个人史中要关注患者的生活环境、工作性质、免疫状态等。对于与肺结核患者有密切接触史的人群，要重点排查。2.症状和体征根据上述的临床表现进行综合判断，但症状和体征缺乏特异性，需要结合其他检查手段确诊。3.实验室检查痰涂片检查：是诊断肺结核的重要方法之一。通过收集患者的痰液，进行涂片、染色后在显微镜下查找结核分枝杆菌。一般需要收集清晨第一口痰、夜间痰和即时痰，提高阳性检出率。痰涂片阳性对肺结核的诊断具有重要意义，但阴性不能排除肺结核。痰培养：是诊断肺结核的金标准。将痰液标本接种在特定的培养基上，观察是否有结核分枝杆菌生长。培养结果不仅可以明确诊断，还可以进行药物敏感性测定，指导后续的治疗。但痰培养所需时间较长，一般需要28周。结核菌素试验（PPD试验）：通过皮内注射结核菌素，观察注射部位皮肤的反应。4872小时后测量硬结直径，硬结直径小于5mm为阴性；59mm为弱阳性；1019mm为阳性；大于等于20mm或局部有水疱、坏死等为强阳性。PPD试验阳性提示曾感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗，但不能确诊为肺结核；强阳性对儿童、青少年的肺结核诊断有一定的参考价值。阴性结果也不能完全排除肺结核，如处于结核菌感染早期、免疫功能低下等情况时可出现假阴性。结核感染T细胞检测（TSPOT.TB）：通过检测人体血液中针对结核分枝杆菌特异性抗原的效应T细胞，来判断是否感染过结核分枝杆菌。该检测具有较高的敏感性和特异性，对于潜伏性结核感染的诊断有一定的价值，但也不能区分是潜伏感染还是活动性肺结核。血常规：部分患者可出现白细胞轻度升高，也可能出现贫血表现。血沉在活动期肺结核患者常增快，但血沉增快无特异性，其他感染性疾病、自身免疫性疾病等也可出现血沉增快。4.影像学检查胸部X线检查：是肺结核筛查的常用方法。可以发现肺部的病变，如浸润影、空洞形成、纤维化、钙化等。不同类型的肺结核在胸部X线片上有不同的表现，如原发性肺结核可表现为原发综合征，即肺部原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大；继发性肺结核可表现为上叶尖后段和下叶背段的浸润、空洞等病变。但胸部X线检查对早期病变、微小病变的诊断价值有限，且缺乏特异性。胸部CT检查：比胸部X线检查更敏感、更准确。可以清晰地显示肺部病变的细节，如病变的部位、范围、形态、密度等，对于早期肺结核的诊断、鉴别诊断以及判断病变的活动性等具有重要意义。尤其是对于怀疑有支气管内膜结核、纵隔淋巴结结核等情况，胸部CT检查更为必要。五、肺结核的分类1.原发性肺结核多见于儿童，也可见于青少年和成年人。主要包括原发综合征和胸内淋巴结结核。原发综合征由肺部原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大组成，胸部X线表现为哑铃状阴影。多数患者可无症状或症状轻微，经及时治疗后可自愈。2.血行播散型肺结核包括急性、亚急性和慢性血行播散型肺结核。急性血行播散型肺结核起病急，常伴有高热、寒战、全身中毒症状等。胸部X线表现为两肺均匀分布的粟粒状阴影。亚急性和慢性血行播散型肺结核起病较缓，症状相对较轻，胸部X线表现为大小不等、密度不均、分布不均的结节状阴影。3.继发性肺结核是成人肺结核最常见的类型，包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核等。浸润性肺结核多发生在肺尖和锁骨下，胸部X线表现为片状、絮状阴影，可伴有空洞形成。空洞性肺结核的空洞形态不一，可为薄壁空洞、厚壁空洞等。结核球为圆形或椭圆形的病灶，边界清晰，密度较高，内部可有钙化。干酪样肺炎病情较重，起病急，高热、咳嗽、咳痰等症状明显，胸部X线表现为大叶性或小叶性实变影，内有虫蚀样空洞。纤维空洞性肺结核病程较长，肺部有广泛的纤维化和空洞形成，可导致肺功能严重受损。4.结核性胸膜炎根据胸腔积液的性质可分为渗出性胸膜炎和干性胸膜炎。干性胸膜炎主要表现为胸痛，疼痛剧烈，随呼吸和咳嗽加重，听诊可闻及胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎表现为胸腔积液，患者可出现胸痛、咳嗽、呼吸困难等症状，胸腔积液检查可发现为渗出液，以淋巴细胞为主。5.其他肺外结核如淋巴结结核、骨结核、肾结核、肠结核等。不同部位的肺外结核有不同的临床表现，如淋巴结结核可表现为颈部、腋窝等部位的淋巴结肿大；骨结核可出现病变部位的疼痛、肿胀、畸形等；肾结核可出现尿频、尿急、尿痛、血尿等症状。六、治疗1.治疗原则肺结核的治疗原则为早期、规律、全程、适量、联合。早期治疗可以使结核菌在早期被抑制和杀灭，减少传播；规律用药可以保证药物在体内的有效浓度，防止结核菌产生耐药性；全程治疗是指按照规定的疗程完成治疗，避免病情复发；适量用药可以保证药物的疗效，同时减少药物的不良反应；联合用药可以提高疗效，延缓结核菌耐药性的产生。2.抗结核药物一线抗结核药物：异烟肼（INH）：具有杀菌力强、价格低廉、副作用少等优点。主要不良反应为周围神经炎、肝功能损害等。在使用过程中，可同时服用维生素B6预防周围神经炎。利福平（RFP）：对结核分枝杆菌有强大的杀菌作用。常见不良反应为肝功能损害、胃肠道反应、过敏反应等。服药后尿液、汗液等可呈橘红色，属正常现象。吡嗪酰胺（PZA）：能杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核菌。主要不良反应为肝功能损害、高尿酸血症、关节疼痛等。乙胺丁醇（EMB）：对结核菌有抑菌作用。不良反应相对较少，主要为视神经炎，表现为视力下降、视野缩小等，在用药过程中应定期检查视力和视野。链霉素（SM）：对结核菌有较强的杀菌作用，尤其对碱性环境中的结核菌有效。主要不良反应为听力障碍、眩晕、肾功能损害等。二线抗结核药物：如对氨基水杨酸、丙硫异烟胺、阿米卡星等，主要用于耐药肺结核的治疗，其不良反应相对较多，使用时需密切观察。3.治疗方案初治活动性肺结核治疗方案：分为强化期和巩固期。强化期一般选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，疗程2个月；巩固期选用异烟肼和利福平，疗程4个月。简写为2HRZE/4HR。复治涂阳肺结核治疗方案：强化期一般选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素，疗程2个月；巩固期选用异烟肼、利福平和乙胺丁醇，疗程6个月。简写为2HRZES/6HRE。耐药肺结核治疗方案：需要根据结核菌的药物敏感试验结果选择合适的抗结核药物，通常需要联合使用多种二线抗结核药物，疗程较长，一般为1824个月。4.对症治疗发热：低热时一般不需要特殊处理，可嘱患者多饮水、注意休息。高热时可给予物理降温，如冷敷、温水擦浴等，必要时可使用解热镇痛药，但应避免使用糖皮质激素，以免掩盖病情。咯血：少量咯血时，可让患者安静休息，消除紧张情绪，给予止咳、镇静等药物治疗。中等量以上咯血时，应让患者取患侧卧位，保持呼吸道通畅，避免血液堵塞气道引起窒息。可使用垂体后叶素等止血药物治疗，必要时可进行介入治疗或手术治疗。胸痛：可给予止痛药物治疗，如布洛芬等。同时，要注意观察胸痛的变化，排除气胸等并发症的可能。呼吸困难：对于有呼吸困难的患者，要进行详细的评估，明确病因。如为胸腔积液导致的呼吸困难，可进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流等治疗；如为肺部病变广泛导致的呼吸功能衰竭，可能需要进行氧疗、机械通气等治疗。5.糖皮质激素的使用糖皮质激素在肺结核治疗中的应用有严格的适应证，一般只用于结核性胸膜炎伴大量胸腔积液、急性血行播散型肺结核、干酪样肺炎等有严重中毒症状的患者。在使用糖皮质激素时，必须在有效的抗结核治疗基础上进行，且疗程不宜过长，一般为48周。6.治疗过程中的监测症状和体征：在治疗过程中，要密切观察患者的症状变化，如咳嗽、咳痰、发热、咯血等症状是否缓解，以及体征的改变，如肺部啰音是否减少等。实验室检查：定期复查痰涂片、痰培养，了解结核菌的转阴情况；复查血常规、肝肾功能、血沉等，监测药物的不良反应。一般在强化期每月复查一次痰涂片和痰培养，每23周复查一次血常规和肝肾功能；巩固期每23个月复查一次痰涂片和痰培养，每34周复查一次血常规和肝肾功能。影像学检查：在治疗开始后的23个月进行胸部X线或CT检查，了解肺部病变的吸收情况。以后根据病情需要定期复查，一般每36个月复查一次。七、肺结核的转诊基层医疗机构在遇到以下情况时应及时将患者转诊至上级定点医疗机构：1.疑似肺结核患者，经过初步检查不能明确诊断者。2.确诊的肺结核患者，但出现严重的药物不良反应，如严重的肝功能损害、肾功能损害、过敏反应等，基层医疗机构无法处理者。3.肺结核患者在治疗过程中病情恶化，如出现咯血量大、呼吸困难加重、高热不退等情况。4.耐药肺结核患者，基层医疗机构没有条件进行规范治疗者。八、肺结核的预防1.控制传染源早期发现和治疗肺结核患者是控制传染源的关键。基层医疗机构应加强对肺结核的筛查工作，对有咳嗽、咳痰两周以上等可疑症状的患者及时进行检查，做到早发现、早诊断、早治疗。对确诊的肺结核患者，要按照规范进行治疗管理，确保患者规律服药，提高治愈率，减少传播。2.切断传播途径加强健康教育，普及肺结核的防治知识，提高公众的自我防护意识。肺结核患者应佩戴口罩，不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，避免飞沫传播。加强室内通风换气，保持空气新鲜。在人员密集的场所，如学校、养老院等，要定期进行通风消毒。3.保护易感人群接种卡介苗是预防儿童肺结核，特别是严重类型肺结核（如粟粒性肺结核、结核性脑膜炎）的有效措施。对新生儿应及时接种卡介苗。对于与肺结核患者密切接触的人群，如家庭成员、同事等，可进行结核菌素试验或结核感染T细胞检测，如检测结果为阳性，可根据具体情况进行预防性治疗。同时，要加强体育锻炼，增强体质，提高机体免疫力。九、随访管理1.随访内容基层医疗机构对辖区内的肺结核患者要进行规范的随访管理。随访内容包括患者的症状、体征、服药情况、药物不良反应等。询问患者是否按时服药，有无漏服情况；了解患者是否出现新的症状或原有症状是否加重；检查患者有无药物不良反应，如恶心、呕吐、乏力、黄疸等