第八节结核性脑膜炎的护理

第八节结核性脑膜炎的护理2026/1/182二、病因及发病机制结脑就是由结核分枝杆菌感染所致,本病得发病通常有两个过程,首先就是原发结核病病变形成时,病灶内得结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内,形成隐匿得结核病灶,包括结核结节、结核瘤;当上述病灶一旦破溃,大量得结核菌直接进入蛛网膜下腔,引起结核性脑膜炎发病。此外,脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶,亦可直接蔓延,侵犯脑膜,但较为少见。从发病原理来瞧,结核性脑膜炎系继发性结核病,因此,应重视查找原发病灶,但也有少数病例,原发病灶已愈或找不到,对此类病例,应提高警惕,以免误诊。2026/1/183脑脊液脑脊液产生于各脑室脉络丛。脑脊液就是一种无色透明得液体,充满脑室与蛛网膜下隙保护脑与脊髓免受外界振荡损伤1、保护脑与脊髓免受外界振荡损伤2、调节颅内压3、参与脑与脊髓得代谢4、维持正常pH2026/1/184脑膜刺激征软脑膜受到炎症、出血或理化内环境得改变刺激时可出现一系列提示脑膜受损得病征,称脑膜刺激征。临床表现:头痛、呕吐、颈项强直、克氏征、布氏征阳性2026/1/185病理

PATHOLOGICAL脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核结节蛛网膜下腔

大量渗出物在颅底聚集,其次在神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最

容易造成颅神经损害如VII、III、IV2026/1/186

结核性脑膜炎得颅底渗出2026/1/187结核性脑膜炎得病理分型根据病理改变,结核性脑膜炎可以分为4型:1、浆液型

其特点就是浆液渗出物只限于颅底,脑膜剌激征及脑神经障碍不明显,脑脊液改变轻微。此型属早期病例。2、脑底脑膜炎型

炎性病变主要位于脑底。但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特点就是明显得脑膜剌激征及颅神经障碍,有不同程度得脑压增高及脑积水症状。但无脑实质局灶性症状,脑脊液呈典型得结核性脑膜炎改变。此型临床上最为常见。

2026/1/1883、脑膜脑炎型

炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。可见脑实质炎性充血,多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大片状出血,有闭寒性脉管炎时,可见脑软化及坏死。部分病例可见单发或多发结核瘤。可引起局灶性症状。除脑膜剌激征、颅神经受损及脑实质损害症状不相平行。本型以3岁以下小儿多见,远较前两型严重,病程长、迁延反复,预后恶劣,常留有严重后遗症。2026/1/1894、结核性脊髓软硬脑膜炎型(脊髓型)炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓,除脑与脑膜症状外。有脊髓及其神经根得损害症状。此型病程长、恢复慢,如未合并脑积水,死亡率不高。但常遗留截瘫等后遗症。2026/1/1810

典型结脑得临床表现分期早期(约1~2周)性格改变,易激惹及结核中毒症状,继而出现呕吐,头痛。中期(1~2周)表现烦躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫;脑膜刺激症状,颅内压高,若病情继续发展,可有惊厥发作晚期(1~3周)以上症状加重,高热、意识模糊、惊厥,抽搐,呼吸不规则,危重时产生脑疝而死亡。慢性期经不规则治疗,或正规治疗效果不显著,或有部分原发耐药,使病程迁延达3个月以上。多有发热、脑膜刺激征、脑神经障碍及颅内压增高与脑积水症状。2026/1/1811脑实质损害症状(1)精神症状,如:萎靡、淡漠、谵妄或妄想等;(2)部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态;(3)嗜睡、昏迷等意识障碍;(4)肢体瘫痪分为两型:急性(卒中样)瘫痪多因结核性动脉炎所致,出现瘫痪、交叉瘫、四肢瘫或截瘫等;慢性瘫痪得临床表现类似肿瘤,由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起。(5)脊髓受损症状:随着病情得进展病变可蔓延至脊髓膜、脊髓神经根脊髓。表现神经根性疼痛,下肢活动障碍呈迟缓性瘫痪,膝反射亢进等。大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点2026/1/1813体症:早期体征不明显,可为慢性病,发热、脉快、渐出现脑膜刺激征,如颈项强直、角弓反张、克氏征、布氏征阳性。幼儿可有囟门饱满、膨隆、锥体束征可呈阳性,腱反射可亢进或减弱。神经症状常见为动眼神经障碍,如眼睑下垂、斜视、复视、面神经麻痹,轻度偏瘫、瞳孔不等大,光反射消失等。

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五、检查:(一)常规检查:血沉、结核抗体(TB－AB)。(二)脑脊液:

1、典型得结脑脑脊液改变为:两低一高,糖与氯化物低,蛋白高,细胞数高,以单核细胞数高

2、细菌学:涂片、集菌、结核菌培养、PCR。

3、细胞学检查。

4、免疫学:IgG增高(正常－6mg/L)。2026/1/1815

(三)X线胸片检查:42%~92%得患者肺部有病灶,其中粟立型肺结核者占44%左右。但胸片正常者,不能否定结脑。

(四)细菌学检查、痰涂片、培养查抗酸菌。

(五)脑CT或磁共振

(六)脑电图

(七)心电图

(八)B超检查2026/1/1816

鉴别诊断

(一)病毒性脑炎

(二)细菌性脑膜炎

(三)真菌性脑膜炎,常见新型隐球菌型脑膜炎

(四)流行性乙型脑炎

(五)脑脓肿

(六)脑肿瘤2026/1/1817

四、

诊断

(一)有上述症状及体征。

(二)脑脊液检查:细菌学检查阳性可确诊本病,常规检查,蛋白定量增高或潘氏试验阳性、氯化物与糖降低、细胞数增多、分类以单核占优势,IgG增高有助诊断。

(三)X线胸片检查对结核病变有助诊断。

(四)结素试验:阳性有助诊断,但阴性者不能排除本病。

(五)结核病接触史:儿童多有接触史。

(六)根据临床表现与实验室检查诊断分为结核性浆液膜炎、脑膜炎与脑膜脑炎三型。2026/1/1818治疗

治疗成功关键在于早期诊断与有效抗结核药物得联合应用。

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(一)支持疗法:昏迷病人鼻饲、静脉营养支持治疗,注意水、电解质平衡。

(二)抗结核治疗:疗程一般1年半左右。(三)鞘内注射:严重患者,慢性期患者或规范治疗疗效不佳者可鞘内注射异烟肼及激素。(四)肾上腺皮质激素应用:能抑制炎症反应,有抗纤维组织形成得作用;能减轻动脉内膜炎,从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征;减轻脑水肿、降低颅内压、防止椎管阻塞得作用。早期应用效果比较好。治疗(五)降低颅内压:

1、20％甘露醇成人125ml/次,儿童1～2g/kg/次,6～8小时1次。

2、甘油果糖250ml/次,12小时1次。

3、速尿:成人20～40mg/次,儿童2mg/kg/次,静点,每日2～3次

4、高渗葡萄糖:50％葡萄糖40～60ml,静脉推注,6～8小时1次。

5、脑积水者可行侧脑室引流。

2026/1/18202026/1/1821鞘注得意义

联合鞘内注射异烟肼,使异烟肼在脑脊液中直接发挥其杀菌作用,还可以减少其全身用药得副作用及消化道副作用,尤其适用于肝脏疾病或肝功能有损害者。鞘内注射异烟肼与地塞米松,因药物局部浓度高,能更有效地控制结脑得炎症,减少脑脊液得生成,也可防止脑膜粘连、增厚,从而改善CSF得循环及回吸收,有效减轻脑积水,快速降低颅高压,还可以减少激素全身应用得副作用;

2026/1/1822(1)可以充分稀释脑脊液,及早清除炎性渗出物,减少其对脑膜得刺激及在脑膜得沉积,促进蛋白等物质得吸收,缩短病程,改善预后。(2)无菌生理盐水得置换不但能松解粘连,而且置换出大量含有病菌及其毒素得脑脊液,还有利于炎症得冲洗、稀释、引流与修复。(3)能改善脑脊液循环,有利于脑脊液吸收,防止脑脊液循环发生障碍,防止蛛网膜粘连及脑积水发生。(4)防止脑疝形成:置换出部分脑脊液,快速降低颅高压,迅速缓解临床症状,同时避免发生脑疝,也可以适当减少脱水剂与利尿剂导致得水、电解质紊乱。脑脊液置换得意义2026/1/1823护理合理有效得护理就是提高结核性脑膜炎得治愈率、降低病死率得重要保证。这样就要求护士有高度得责任心,密切观察病情变化,积极主动地配合医生抢救治疗,精心护理,促进病人早日恢复。2026/1/1824

护理一般护理(1)早期病人应绝对卧床休息,抬高头部15。~30。,注意通风,将病人安置在小房间,避免多次搬动病人颈部或突然变换体位,并保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡,护理操作尽量集中进行,动作要轻柔。(2)注意避免医源性感染与交叉感染。在护理病人过程中,应严格执行护理操作常规,以免发生医源性感染与院内交叉感染,给病人造成不应有得痛苦。(3)保持口腔与皮肤清洁,做好口腔护理。防止发生口腔炎。做好皮肤护理,保持床铺平整、清洁干燥,经常翻身,防止褥疮发生。昏迷眼不能闭合者,可涂眼膏并用纱布覆盖,保护好角膜。(4)注意病人安全,如有烦躁不安者,就注意保护,以免外伤。(5)做好饮食护理,保持水、电解质平衡,为病人提供足够热量、蛋白质及维生素食物,以增强机体抗病能力。2026/1/1825

密切观察病情变化1、意识得观察意识就是人体生命活动得外在表现,它能准确反映大脑得功能状态。如出现烦躁不安、嗜睡、双目凝视、感觉过敏、脑膜刺激征等,应及时通知医生做相应处理。2、瞳孔得观察主要观察瞳孔就是否等大等圆、对光反射就是否灵敏等。如瞳孔出现忽大忽小且对光反射迟钝或消失,并伴有意识障碍加深等,则提示有脑疝形成,应通知医生积极抢救治疗。

3、体温、脉搏、呼吸、血压得观察发热患者应按时测量体温,并观察热型做好记录。轻型患者脉搏、呼吸、血压多无变化或有轻度改变;对重型得结核性脑膜炎患者,如测得血压升高、恶心、呕吐、脉搏增快、呼吸深慢,则提示颅内压升高,应积极配合医生进行脱水降颅内压处理,防止脑疝得发生。

2026/1/1826密切观察病情变化

4、颅内压增高得观察除脉搏、呼吸、血压变化提示颅内压增高外,观察头痛增减情况,有无喷射性呕吐、颈项强直等颅内压增高与脑膜炎刺激征。警惕脑疝形成,脑疝早期常表现为头痛程度加剧、呕吐频繁、烦躁不安,血压、体温升高,呼吸深而快,脉搏慢而有力,开始因牵拉得刺激作用同侧瞳孔缩小,但因历时短暂一般不易发现,多可见瞳孔轻度散大、对光反射迟钝。此时脑干功能尚存在,就是救治得关键期。首要任务就是脱水降颅压,减轻脑水肿,可给予20%甘露醇静推,同时给予激素以减轻脑水肿、抑制脑脊液得分泌。脑疝中晚期,可见血压、体温下降,潮式呼吸或叹息样呼吸,脉搏增快而细弱,双侧瞳孔不等大,对光反应迟钝或消失。此时,除积极脱水降颅压外,宜早做气管插管或气管切开,并辅助呼吸,避免胸部受压,以防脑部血液回流受阻而加重脑水肿。

5、注意观察抗结核药物得副作用,如出现视物不清,中毒性肝损害症状等,均应立即报告医生,以便采取相应得措施。2026/1/18271、绝对卧床休息,头部抬高15~30度,减少搬动患者头部搬动2、强对意识与瞳孔及生命体征得观察,警惕脑疝形成

3、加强对头痛、呕吐与癫痫发作预兆观察。

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