1型糖尿病诊疗指南(2025年版)

1型糖尿病诊疗指南(2025年版)一、病理生理特征与流行病学现状1型糖尿病（T1DM）是由胰岛β细胞进行性免疫破坏导致的慢性代谢性疾病，核心病理机制为T细胞介导的自身免疫反应攻击胰岛β细胞，最终导致内源性胰岛素绝对缺乏。近年研究发现，固有免疫（如树突状细胞、巨噬细胞活化）与适应性免疫（CD4⁺Th1、Th17细胞及CD8⁺细胞毒性T细胞浸润）的协同作用是β细胞损伤的关键环节，而调节性T细胞（Treg）功能缺陷可能参与免疫耐受失衡。遗传易感性由人类白细胞抗原（HLA）系统主导，HLA-DR3/DR4-DQ8单倍型人群风险最高；环境因素（如肠道病毒感染、早期肠道菌群失调、维生素D缺乏）通过分子模拟或“代谢-免疫”交叉对话触发疾病。全球T1DM发病率呈逐年上升趋势，年增长率约3%，儿童（<15岁）新发患者中约85%为T1DM。我国流行病学数据显示，18岁以下人群发病率约为1.0/10万，北方地区高于南方，且成人迟发型T1DM（LADA）占新发糖尿病的6%-10%，需通过自身抗体检测（如谷氨酸脱羧酶抗体GADA、胰岛素自身抗体IAA、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体IA-2A）与2型糖尿病鉴别。二、临床表现与诊断标准T1DM典型表现为“三多一少”（多饮、多尿、多食、体重下降），起病急骤者常以糖尿病酮症酸中毒（DKA）为首发症状（约30%儿童患者），表现为恶心呕吐、深大呼吸（Kussmaul呼吸）、呼气烂苹果味，严重者意识障碍。部分成人患者起病隐匿，仅表现为轻度乏力、易饥或夜间低血糖，需警惕LADA可能。诊断需满足以下条件：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、体重下降）加随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L。2.至少1种胰岛自身抗体阳性（GADA、IA-2A、ZnT8A等），抗体滴度与β细胞破坏速度相关（高滴度者进展更快）。3.排除其他特殊类型糖尿病（如单基因糖尿病、胰腺外分泌疾病继发糖尿病）。对于无典型症状者，需重复检测确认血糖异常；抗体阴性但临床高度怀疑T1DM（如年轻起病、酮症倾向）时，应动态监测β细胞功能（如C肽水平），C肽≤0.2nmol/L提示β细胞功能严重受损。三、分型与疾病进展分层根据起病年龄、β细胞功能衰退速度及免疫特征，T1DM可分为：-经典早发型（<18岁）：起病急，抗体滴度高，诊断时C肽常<0.3nmol/L，需立即胰岛素治疗。-成人迟发型（LADA）：≥30岁起病，抗体阳性（以GADA为主），诊断后至少6个月无需胰岛素（或仅需小剂量），但5年内β细胞功能多衰竭。-缓慢进展型：抗体低滴度，C肽下降缓慢（年下降率<0.02nmol/L），部分患者可短期保留部分胰岛素分泌功能。疾病进展分层有助于个体化管理：高风险人群（如一级亲属抗体阳性、HLA高危基因型）需每6-12个月监测血糖（FPG、HbA1c）及C肽；已确诊者根据C肽水平（>0.3nmol/L为残留功能期，≤0.3nmol/L为绝对缺乏期）调整治疗策略。四、综合治疗策略（一）胰岛素治疗核心原则T1DM需终身胰岛素替代，目标是模拟生理性胰岛素分泌（基础+餐时），维持血糖接近正常范围（空腹3.9-6.1mmol/L，餐后2小时<7.8mmol/L），同时避免严重低血糖（血糖<3.0mmol/L）。1.初始剂量设定：未使用过胰岛素者，起始总量为0.4-0.6U/kg/d（儿童0.5-1.0U/kg/d），其中基础胰岛素占40%-50%，餐时胰岛素分3次（各占15%-20%）。肥胖或存在胰岛素抵抗（如青春期）患者可适当增加剂量（0.6-0.8U/kg/d），但需警惕低血糖。2.胰岛素类型选择：-基础胰岛素：推荐超长效类似物（如德谷胰岛素，作用时间24-42小时）或长效类似物（甘精胰岛素U300），血糖波动小，夜间低血糖风险低。-餐时胰岛素：优先选择速效类似物（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素），起效快（10-15分钟），峰值时间30-60分钟，更贴合餐后血糖峰值，减少下一餐前低血糖。3.强化治疗方案：-基础-餐时方案（MDI）：适用于多数患者，基础胰岛素（睡前或早餐前）+3次餐时胰岛素（主餐前）。需根据餐后血糖调整餐时剂量（每1U速效胰岛素可覆盖8-12g碳水化合物，具体需个体化）。-持续皮下胰岛素输注（CSII）：推荐用于血糖波动大（如脆性糖尿病）、频发低血糖、妊娠或儿童患者。CSII通过泵持续输注基础率（24小时分段设置），餐时给予bolus剂量（可设置双波或方波），可更精准匹配生理需求，降低HbA1c约0.5%-1.0%，减少严重低血糖风险50%以上。（二）动态血糖监测（CGM）的临床应用CGM是T1DM管理的核心工具，推荐所有患者使用（尤其是儿童、妊娠、频发低血糖者）。实时CGM（rtCGM）可提供每5分钟血糖值及趋势预警（上升/下降速率），帮助及时调整胰岛素或碳水化合物摄入；扫描式CGM（isCGM）通过扫码获取数据，适合对实时警报敏感者。CGM指标管理目标：-血糖达标时间（TIR）：≥70%（即24小时中70%时间血糖在3.9-10.0mmol/L），儿童青少年≥60%（避免过度严格导致低血糖）；-低血糖时间（<3.9mmol/L）：<4%（<1.5小时/天），<3.0mmol/L时间<1%；-血糖波动幅度（MAGE）：<3.9mmol/L。CGM数据需结合HbA1c（目标<7.0%，年轻无并发症者可<6.5%）综合评估，每3个月分析1次，调整治疗方案。（三）急性并发症处理1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）：-诊断标准：血糖>11.0mmol/L，血酮>3.0mmol/L（或尿酮+++），动脉血pH<7.3或HCO₃⁻<15mmol/L。-治疗关键：-补液：先快速输注0.9%氯化钠（15-20ml/kg/h），首1小时1-2L（儿童10-20ml/kg），之后根据脱水程度调整（总补液量4-6L/24h）。血钠>150mmol/L或渗透压>320mOsm/L时，可改用0.45%氯化钠。-胰岛素：小剂量静脉输注（0.1U/kg/h），血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素（2-4U/h），维持血糖8-12mmol/L直至酮症纠正。-纠正电解质紊乱：血钾<5.2mmol/L且无尿潴留时，开始补液即需补钾（每升液体加氯化钾20-30mmol），目标血钾4.0-5.0mmol/L；严重低磷（<0.3mmol/L）可补磷酸钾（需监测血Ca²⁺）。-预防脑水肿：儿童及严重酸中毒（pH<7.1）患者需密切观察意识变化，避免补液过快（前4小时补液量<50ml/kg），必要时予甘露醇（0.5-1.0g/kg）。2.低血糖症：-症状性低血糖（血糖<3.9mmol/L）需立即处理：口服15-20g葡萄糖（如葡萄糖片、果汁），15分钟后复测，未纠正可重复；严重低血糖（意识障碍）需静脉注射50%葡萄糖20-40ml，或肌内注射胰高血糖素0.5-1.0mg（儿童0.5mg）。-需排查诱因（胰岛素过量、未按时进餐、运动后未加餐），调整治疗方案（如减少基础率、增加碳水化合物摄入），并加强患者教育（识别低血糖前驱症状）。五、慢性并发症筛查与管理T1DM确诊5年后（儿童确诊10年后或青春期启动后）需开始慢性并发症筛查，具体如下：（一）微血管并发症1.糖尿病视网膜病变（DR）：每年1次眼底检查（散瞳后眼底照相或裂隙灯检查）。轻度非增殖期（NPDR）每6-12个月复查；中重度NPDR或增殖期（PDR）需眼科会诊，行激光光凝或抗VEGF治疗。控制目标：HbA1c<7.0%，血压<130/80mmHg（尿蛋白阳性者<125/75mmHg）。2.糖尿病肾病（DKD）：每年检测尿白蛋白/肌酐比（UACR）及估算肾小球滤过率（eGFR）。UACR≥30mg/g（微量白蛋白尿）时，首选ACEI或ARB（如缬沙坦80-160mg/d），目标UACR下降30%以上；eGFR<60ml/min/1.73m²时需低蛋白饮食（0.8g/kg/d），并监测血钾及肾功能。3.糖尿病周围神经病变（DPN）：每年行神经传导速度（NCV）或10g尼龙丝试验，筛查痛性神经病变（如自发性灼痛）或感觉缺失。治疗予甲钴胺（0.5mgtid）、α-硫辛酸（600mgqd），疼痛明显者加用普瑞巴林（75mgbid起始）或度洛西汀（60mgqd）。（二）大血管并发症T1DM患者心血管疾病风险较非糖尿病人群高2-4倍，需严格控制：-血脂：LDL-C目标<1.8mmol/L（极高危者<1.4mmol/L），首选他汀类（如阿托伐他汀20-40mgqn）；-血压：<130/80mmHg（合并肾病<125/75mmHg），首选ACEI/ARB；-抗血小板：合并动脉粥样硬化证据（如冠心病、脑梗死）者予阿司匹林75-100mgqd（无禁忌）。六、特殊人群管理要点（一）儿童与青少年1.血糖控制目标需个体化：年幼儿童（<6岁）放宽至空腹5.0-8.3mmol/L，餐后6.7-10.0mmol/L（避免严重低血糖影响脑发育）；学龄期（6-12岁）空腹4.0-7.0mmol/L，餐后5.0-10.0mmol/L；青少年（13-19岁）接近成人目标（空腹3.9-6.1mmol/L，餐后<7.8mmol/L），但HbA1c可放宽至<7.5%（避免过度严格）。2.胰岛素调整需考虑生长发育：青春期因性激素分泌增加，胰岛素抵抗加重，剂量需增加至1.0-1.5U/kg/d，需动态监测夜间血糖（避免黎明现象）。3.心理支持：约20%儿童青少年存在糖尿病相关心理问题（如焦虑、饮食紊乱），需联合心理医生干预，鼓励家庭参与管理（如家长学习胰岛素注射、CGM操作）。（二）妊娠期T1DM1.孕前管理：计划妊娠者需提前3个月优化血糖（HbA1c<6.5%，避免低血糖），停用ACEI/ARB、他汀类药物，补充叶酸（0.8mg/d）。2.孕期监测：-血糖目标：空腹3.3-5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L；-胰岛素调整：妊娠中晚期（24-28周后）因胎盘激素分泌增加，胰岛素需求增加50%-100%，需改用CSII或每日4次胰岛素注射；-胎儿监测：孕20周起超声筛查畸形，孕28周起胎心监护，必要时提前终止妊娠（血糖控制差、胎儿窘迫）。3.产后管理：胎盘娩出后胰岛素需求骤降（约为孕前剂量的50%），需动态调整，避免低血糖；鼓励母乳喂养（胰岛素不进入乳汁），但需监测婴儿血糖（母亲严重低血糖可能导致婴儿低血糖）。（三）老年T1DM1.控制目标需宽松：合并多种共病（如冠心病、慢性肾病）者，HbA1c目标<7.5%-8.0%，空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L，避免低血糖（尤其是无症状性低血糖，易诱发心脑血管事件）。2.简化治疗方案：优先选择基础-餐时方案（避免复杂的CSII），使用预混胰岛素需谨慎（易导致餐后血糖波动）；超长效胰岛素（如德谷胰岛素）因作用平稳，更适合老年患者。3.共病管理：关注认知功能（低血糖可加重痴呆）、跌倒风险（周围神经病变导致平衡障碍），联合多学科团队（内分泌、心内科、神经内科）制定个体化方案。七、患者教育与长期随访糖尿病自我管理教育（DSME）是T1DM管理的基石，需涵盖以下内容：1.胰岛素注射技术：部位轮换（腹部、大腿外侧、上臂三角肌），避免同一部位重复注射导致脂肪增生；笔式胰岛素与注射器的规范使用；CSII导管更换（每2-3天）及故障处理（如堵塞、漏液）。2.饮食管理：采用碳水化合物计数法（每餐主食25-45g，每日总碳水化合物200-300g），优先选择低GI食物（如全谷物、豆类）；避免空腹饮酒（易诱发低血糖），饮酒时需同时摄入碳水化合物。3.运动指导：每周至少150分钟中等强度运动（如快走、游泳），运动前监测血糖（<5.0mmol/L时需加餐10-15g碳水化合物），避免空腹运动；高强度运动（如球类、跑步）需减少胰岛素剂量（基础率降低20%-30%）。4.心理支持：通过患者互助小组、线上平台（需审核资质）缓解疾病相关焦虑，识别抑郁症状（如兴趣减退、睡眠障碍），及时转介心理科。随访计划：-稳定期患者（HbA1c<7.5%，无急性并发症）每3个月随访1次，检查HbA1c、