儿科常见疾病诊疗指南

儿科常见疾病诊疗指南儿童处于生长发育的特殊阶段，各系统功能尚未完善，对疾病的易感性、临床表现及转归与成人存在显著差异。儿科常见疾病多集中于呼吸系统、消化系统、感染性疾病及营养代谢性疾病等领域，其诊疗需结合儿童生理特点、年龄差异及疾病演变规律，采取个体化、规范化的干预措施。以下从具体疾病入手，系统阐述诊疗要点及注意事项。一、呼吸系统常见疾病（一）急性上呼吸道感染（急性鼻咽炎）急性上呼吸道感染是儿科最常见的感染性疾病，占门诊就诊量的60%以上，病原体以病毒为主（如鼻病毒、冠状病毒、腺病毒等），少数为细菌或支原体。临床表现：婴幼儿症状较重，可出现高热（体温39-40℃）、烦躁、拒食、呕吐，部分伴腹痛（肠系膜淋巴结炎所致）；年长儿以局部症状为主，如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽。查体可见咽部充血，扁桃体肿大（细菌性感染时表面可见脓性渗出），颌下淋巴结轻度肿大伴压痛。诊断要点：根据典型症状及体征可初步诊断。需注意与流行性感冒（流感病毒引起，全身症状重，高热持续时间长，可伴肌肉酸痛）、疱疹性咽峡炎（柯萨奇A组病毒，咽峡部疱疹）及急性传染病早期（如麻疹、猩红热，需结合流行病学史及病程演变判断）鉴别。血常规检查病毒感染时白细胞正常或降低、淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞及中性粒细胞升高。治疗原则：以对症支持为主，避免滥用抗生素。1.退热：体温≥38.5℃或因发热导致患儿不适时，可口服对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，间隔4-6小时，24小时≤4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，间隔6-8小时）；婴儿可采用温水擦浴（水温32-34℃）物理降温，避免酒精擦浴。2.缓解卡他症状：鼻塞严重者可用生理盐水滴鼻或喷鼻，婴幼儿避免使用含伪麻黄碱的复方感冒药；干咳明显时可短期使用右美沙芬（0.5-1mg/kg/次，3次/日），但需警惕抑制咳嗽反射影响排痰。3.抗感染：病毒感染无需特殊抗病毒药物（流感病毒感染48小时内可予奥司他韦2mg/kg/次，2次/日，疗程5天）；细菌感染明确（如链球菌感染）时首选青霉素类（阿莫西林50-100mg/kg/日，分3次），过敏者改用大环内酯类（阿奇霉素10mg/kg/日，顿服，疗程3天）。注意事项：-密切观察病情变化，如发热持续超过3天、出现耳痛（警惕中耳炎）、气促（警惕下呼吸道感染）或精神萎靡，需及时复诊。-保持环境湿度（50%-60%），避免干燥空气刺激呼吸道；婴儿需注意喂养时抬高头位，防止呛奶。（二）支气管肺炎支气管肺炎是婴幼儿期最常见的肺炎类型，多见于2岁以下儿童，病原体以细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒）为主，部分为混合感染。临床表现：主要症状为发热、咳嗽、气促，典型体征包括呼吸增快（婴儿＞50次/分，1-5岁＞40次/分）、鼻翼扇动、三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），肺部听诊可闻及固定中细湿啰音。重症患儿可出现发绀（口周、指端青紫）、烦躁或嗜睡、心率增快（＞160次/分）等心力衰竭表现。诊断要点：依据临床症状、体征结合胸部X线检查（可见沿肺纹理分布的斑片状阴影）可确诊。需鉴别急性支气管炎（无固定湿啰音，X线仅见肺纹理增粗）、肺结核（有结核接触史，PPD试验阳性，X线可见结核灶）。病原学检测可通过痰培养、鼻咽拭子PCR（病毒）或血清抗体检测明确。治疗原则：1.一般治疗：保持呼吸道通畅，及时清除鼻腔分泌物；缺氧者予鼻导管吸氧（0.5-1L/分）或面罩吸氧（2-4L/分），维持血氧饱和度≥92%。2.抗感染：细菌性肺炎首选β-内酰胺类（如头孢曲松50-100mg/kg/日，静脉滴注）；支原体肺炎用大环内酯类（阿奇霉素10mg/kg/日，静脉或口服，疗程5-7天）；病毒性肺炎以对症支持为主（如干扰素雾化），合并细菌感染时加用抗生素。3.对症治疗：咳嗽有痰时予氨溴索（1.2-1.6mg/kg/次，2-3次/日）雾化或口服；喘憋明显者用布地奈德（1mg/次）联合特布他林（2.5mg/次）雾化吸入，严重者短期使用甲泼尼龙（1-2mg/kg/日）。4.重症处理：合并心力衰竭时予呋塞米（1mg/kg/次）利尿，毛花苷丙（饱和量0.03-0.04mg/kg，首剂1/2量，间隔4-6小时分次给予）强心；呼吸衰竭者需机械通气。注意事项：-住院患儿需动态监测生命体征及血氧饱和度，记录24小时出入量；-恢复期可予胸部物理治疗（如拍背排痰），避免剧烈活动；-预防重点为增强体质（合理喂养、适当户外活动），接种13价肺炎球菌结合疫苗及流感疫苗。二、消化系统常见疾病（一）腹泻病腹泻病是儿童尤其是2岁以下婴幼儿的常见病，按病程分为急性（＜2周）、迁延性（2周-2月）、慢性（＞2月），以急性腹泻最常见，多由感染（轮状病毒、产毒性大肠杆菌）或非感染（喂养不当、过敏）因素引起。临床表现：主要症状为大便次数增多（＞3次/日）、性状改变（稀便、水样便或黏液脓血便），可伴呕吐、发热。轻型腹泻（无脱水）仅有胃肠道症状；重型腹泻（中重度脱水）出现精神萎靡、皮肤弹性差、前囟及眼窝凹陷、尿量减少（＜1ml/kg/小时），甚至休克（四肢厥冷、血压下降）。诊断要点：根据大便性状及次数改变可诊断。需区分感染性与非感染性腹泻：感染性腹泻（如轮状病毒）多伴发热、呕吐，大便为水样或蛋花汤样；细菌性痢疾（志贺菌）则表现为黏液脓血便、里急后重。辅助检查包括粪便常规（白细胞增多提示细菌感染）、轮状病毒抗原检测（快速诊断）、血气分析（判断酸碱失衡）及电解质检测（评估低钾、低钠）。治疗原则：核心是预防和纠正脱水，调整饮食，合理使用药物。1.补液治疗：-口服补液（ORSⅢ）：适用于轻中度脱水，按50-100ml/kg在4-6小时内分次服用，之后按腹泻量补充（每次稀便后补充50-100ml）。-静脉补液：重度脱水或呕吐严重无法口服者，予2:1等张含钠液（2份0.9%氯化钠+1份1.4%碳酸氢钠）20ml/kg快速扩容（30-60分钟内），之后按累积损失量（80-100ml/kg）、继续损失量（10-40ml/kg）及生理需要量（60-80ml/kg）分阶段补充，注意见尿补钾（浓度≤0.3%）。2.饮食调整：急性腹泻期继续喂养，母乳喂养儿可继续哺乳，人工喂养儿可予稀释配方奶；已添加辅食者给予米汤、粥等易消化食物，避免高糖、高脂及含乳糖食物（乳糖不耐受时改用无乳糖配方奶）。3.药物治疗：-肠黏膜保护剂：蒙脱石散（1岁以下1g/次，1-2岁2g/次，＞2岁3g/次，3次/日，餐前30分钟服用），吸附病原体及毒素。-微生态制剂：双歧杆菌、布拉氏酵母菌等，调节肠道菌群平衡（与抗生素间隔2小时使用）。-抗感染：细菌感染（如痢疾）用三代头孢（头孢克肟3-6mg/kg/日，分2次）；病毒感染无需抗生素，避免滥用。注意事项：-留取新鲜粪便标本（＜1小时）送检，避免污染；-肛周皮肤护理，每次便后用温水清洗，涂抹氧化锌软膏预防尿布皮炎；-预防关键为注意手卫生（尤其是caregivers接触儿童前）、食物卫生，轮状病毒疫苗（口服）可降低重症腹泻发生率。（二）急性胃炎急性胃炎多因饮食不当（过冷、过热、不洁食物）、药物（非甾体抗炎药）或应激（严重感染、创伤）引起，以胃黏膜急性炎症为特征。临床表现：主要症状为上腹痛（婴幼儿表现为哭闹、拒食）、恶心、呕吐（可含胆汁或咖啡样物），部分伴腹泻（合并肠炎时）。查体上腹部轻压痛，无反跳痛。诊断要点：根据病史（如饮食史、用药史）及症状可初步诊断。需与急性阑尾炎（转移性右下腹痛）、肠套叠（阵发性哭闹、血便、腹部包块）鉴别。胃镜检查（急性期24-48小时内）可见胃黏膜充血、水肿、糜烂，为确诊金标准，但儿童需严格掌握指征。治疗原则：1.去除诱因：停用可疑药物，调整饮食（急性期禁食2-4小时，之后予米汤、藕粉等流质，逐渐过渡至半流质）。2.对症治疗：呕吐频繁者予甲氧氯普胺（0.1-0.2mg/kg/次，肌内注射，每日≤3次），但需警惕锥体外系反应；腹痛明显者用山莨菪碱（0.1-0.2mg/kg/次，口服或肌内注射）；呕吐或进食少者静脉补液（葡萄糖盐水+维生素B6）维持水、电解质平衡。3.胃黏膜保护：硫糖铝（10-20mg/kg/次，3次/日，餐前1小时服用）或铝碳酸镁（5-10mg/kg/次，3次/日）中和胃酸，保护黏膜。注意事项：-避免空腹服用刺激性药物（如阿司匹林），需餐后服用或选用肠溶剂型；-反复呕吐或呕血者需警惕上消化道出血，及时完善血常规（血红蛋白下降）及大便潜血试验，必要时内镜下止血。三、感染性出疹性疾病（一）手足口病手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A16型、肠道病毒71型为主）引起的急性传染病，多见于5岁以下儿童，春夏季高发。临床表现：潜伏期3-7天，典型表现为发热（38-39℃），口腔黏膜（颊部、舌、腭）出现疱疹或溃疡（疼痛明显，拒食、流涎），手、足、臀部皮肤出现斑丘疹（周围有红晕），后转为疱疹（不破溃）。重症病例（多为EV71感染）可在病程1-5天出现神经系统受累（精神差、肢体抖动、抽搐）、呼吸循环衰竭（呼吸增快、面色灰白、四肢凉）。诊断要点：根据典型皮疹分布（口、手、足、臀）及症状可临床诊断。病原学检测（咽拭子、粪便PCR检测肠道病毒核酸）可明确分型。需与疱疹性口腔炎（仅口腔疱疹，无手足皮疹）、水痘（向心性分布，疱疹易破溃）鉴别。治疗原则：1.普通型：隔离（病程2周），清淡饮食（温凉流质，避免刺激口腔），口腔疼痛者用开喉剑喷雾（3-4次/日）或利多卡因凝胶局部止痛；发热处理同急性上呼吸道感染。2.重症型：需收入ICU，予甘露醇（0.5-1g/kg/次，每4-8小时1次）降颅压，甲泼尼龙（2-5mg/kg/日）抑制炎症，丙种球蛋白（1g/kg/日，连用2天）调节免疫；呼吸衰竭时予机械通气，循环衰竭时用血管活性药物（多巴胺5-10μg/kg/分钟）。注意事项：-密切观察精神状态、肢体活动及呼吸频率，出现易惊、抽搐等症状立即转诊；-预防措施包括隔离患儿（至皮疹消退）、集体机构（幼儿园）加强晨检、玩具及餐具定期消毒（含氯消毒液），EV71疫苗（6月龄-5岁儿童接种2剂，间隔1个月）可降低重症风险。四、营养代谢性疾病（一）维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病是由于维生素D不足导致钙磷代谢紊乱，以骨骼病变为特征的全身性疾病，多见于2岁以下婴幼儿。临床表现：-初期（3月龄左右）：神经兴奋性增高（易激惹、夜惊、多汗），枕秃（与多汗摩擦有关），无明显骨骼改变。-活动期（激期）：骨骼改变显著：头部（颅骨软化[3-6月]、方颅[7-8月]）、胸部（肋骨串珠、鸡胸、漏斗胸）、四肢（腕踝部“手镯”“足镯”，1岁后站立行走可见O型腿或X型腿）；肌肉松弛（坐、立、行发育延迟）。-恢复期：经治疗后症状减轻，骨骼改变逐渐修复。-后遗症期：多见于2岁后，残留不同程度的骨骼畸形（如鸡胸、O型腿）。诊断要点：根据维生素D摄入不足史（户外活动少、未补充维生素D）、典型症状及体征，结合血生化（血清25-（OH）D＜50nmol/L，血钙正常或降低，血磷降低，碱性磷酸酶升高）及骨骼X线（干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样、杯口状）可确诊。需与先天性甲状腺功能减退（特殊面容、智力低下，血TSH升高）、软骨营养不良（短肢型侏儒，X线可见长骨短粗）鉴别。治疗原则：1.维生素D补充：活动期予维生素D2000-4000IU/日口服，持续4-6周，之后改为预防量400IU/日；无法口服者肌内注射维生素D320-30万IU，1次即可，1个月后改为预防量。2.钙剂补充：如饮食中钙摄入不足（＜300mg/日），可予元素钙100-300mg/日（如葡萄糖酸钙1-2g/日）。3.骨骼畸形矫正：轻度O型腿或X型腿可通过肌肉锻炼（如按摩下肢外侧或内侧肌群）改善；重度畸形（影响行走）需骨科评估，4岁后可考虑手术矫正。注意事项：-早产儿、双胎儿生后1周开始补充维生素D800IU/日，3月龄后改为400IU/日；-避免过度补充维生素D（