中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2024版)

中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2024版)一、患者基线评估与风险分层肠道准备质量直接影响消化内镜诊疗的准确性与安全性，2024版指南强调个体化评估优先于方案选择，通过系统评估患者基线状态实现精准干预。评估内容涵盖以下核心维度：（一）基础病史与肠道功能状态需重点采集患者是否存在慢性便秘（罗马IV标准）、糖尿病神经病变、甲状腺功能减退等影响肠道动力的疾病；是否有结直肠手术史（尤其是吻合口狭窄、肠粘连）、炎症性肠病（IBD）或放射性肠炎等结构性肠道病变；是否长期使用阿片类药物、抗胆碱能药物（如阿托品）、钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬）等影响肠道蠕动或分泌的药物。对于便秘患者，需进一步评估便秘类型（慢传输型、出口梗阻型或混合型），可通过排便日记（记录排便频率、性状、费力程度）或简易问卷（如PAC-QOL量表）辅助判断。（二）内镜诊疗类型与目标根据诊疗目的（诊断性内镜、治疗性内镜）及操作难度（如普通肠镜、小肠镜、超声内镜）调整准备策略。治疗性内镜（如息肉切除、ESD）对肠道清洁度要求更高（推荐Boston评分≥8分），需优先选择分剂服用方案；急诊内镜（如消化道出血）应在生命体征稳定后尽早进行，可采用低剂量PEG联合促动力药快速准备，但需警惕活动性出血时大量灌洗可能诱发再出血。（三）患者依从性与耐受性评估通过访谈或问卷评估患者对饮食限制、药物服用的配合意愿，尤其关注老年患者（认知功能减退）、儿童（恐药心理）及文化程度较低人群的理解能力。对既往肠道准备失败的患者，需分析具体原因（如药物口感差、服用时间错误、饮食控制不严格），针对性调整方案。二、饮食管理的规范化实施饮食控制是肠道准备的基础环节，2024版指南细化了分阶段饮食方案，强调“个体化调整+动态反馈”原则。（一）饮食调整时间窗1.低渣饮食启动时间：非便秘患者推荐检查前24小时开始低渣饮食（如精细粮、去皮水果、煮熟蔬菜），避免高纤维食物（如芹菜、玉米、坚果）、带籽水果（如火龙果、猕猴桃）及乳制品（易致肠腔产气）；便秘患者或多次准备失败患者需提前至检查前48小时开始，同时可联合短期使用缓泻剂（如乳果糖15-30ml/d）软化粪便。2.禁食与禁饮时限：固体食物禁食时间由传统的8小时缩短为6小时（证据等级A级），清流质（如水、清茶、无果肉果汁）禁饮时间缩短为2小时（糖尿病患者可饮用含碳水化合物的清流质预防低血糖），以减少饥饿性不适，同时不影响肠道清洁度（研究显示缩短禁食时间与肠道准备失败率无显著关联）。（二）特殊饮食替代方案对于严格素食者或宗教禁忌人群，推荐以植物蛋白（如豆腐）替代动物蛋白；糖尿病患者需选择低升糖指数（GI）清流质（如脱脂牛奶、无糖豆浆），避免血糖剧烈波动；营养不良患者可在饮食调整期间补充短肽型肠内营养剂（如瑞代），维持能量摄入同时减少残渣。三、清肠药物的优化选择与应用2024版指南基于循证医学证据（纳入32项RCT研究，样本量＞10,000），更新了清肠药物的推荐等级与使用规范，重点关注有效性、耐受性与安全性的平衡。（一）一线药物：聚乙二醇（PEG）制剂PEG为等渗性泻剂，通过结合肠腔水分增加容积刺激蠕动，不影响电解质平衡，是各年龄段（包括儿童、孕妇）及合并基础疾病患者的首选。-标准方案：PEG-3350（29.7g/袋）溶于1000ml水，共4袋（总液量4000ml），分剂服用（检查前1天20:00服用2000ml，检查当天6:00服用2000ml）。-优化方案：-低容量PEG（2000ml）联合缓泻剂：对于依从性差的患者，可采用PEG2000ml+匹可硫酸钠10mg（检查前1天20:00服用），研究显示其清洁度与标准PEG方案无差异（P=0.12），但患者满意度提高37%。-加味PEG：添加柠檬、橙味调味剂（需确认无添加剂过敏），可将恶心呕吐发生率从18%降至7%（P＜0.01）。（二）二线药物：钠钾镁硫酸盐（SPM）SPM为含钠、钾、镁的高渗性泻剂，通过渗透作用快速导泻，总液量仅1500ml（分2次服用），适用于对PEG耐受性差（如吞咽困难、胃潴留）的患者。需注意：-肾功能不全患者（eGFR＜60ml/min/1.73m²）禁用，因高渗可能加重电解质紊乱；-服用时需间隔1小时补充500ml清水，预防脱水；-与PEG相比，SPM导致腹胀的发生率更高（22%vs13%），但完成率提升25%（P＜0.05）。（三）辅助药物：促动力药与益生菌1.促动力药：莫沙必利（5mgtid）或伊托必利（50mgtid）可在饮食调整期（检查前3天）联合使用，尤其适用于慢传输型便秘患者，可缩短肠道转运时间2-3小时（P＜0.01）。2.益生菌：对于长期使用抗生素或IBD患者，推荐检查前1周开始服用双歧杆菌三联活菌（420mgbid），通过调节肠道菌群改善黏膜清洁度（研究显示可使黏膜附着粪渣评分降低0.5分）。（四）服用时间与注意事项所有清肠药物需在温水（30-35℃）中溶解，避免过冷刺激肠道痉挛；服用时建议每10分钟饮用200ml，避免一次性大量饮用诱发呕吐；服药后需适当活动（如散步），促进药物与肠内容物混合；若出现严重腹痛、呕吐，需暂停服用并评估是否存在机械性肠梗阻（如既往腹部手术史患者）。四、特殊人群的个体化准备策略2024版指南新增“特殊人群管理”专章，针对生理或病理状态差异制定分级干预方案。（一）老年患者（≥65岁）-风险评估：重点关注心脑血管疾病（如高血压、冠心病）、肾功能减退（eGFR＜60ml/min）及认知功能障碍。-方案调整：-优先选择分剂PEG方案（减少一次性大量饮水诱发心衰风险）；-合并糖尿病神经病变者，加用莫沙必利（5mgtid×3天）改善肠道动力；-认知障碍患者需家属全程监督服药，可采用预分装药物（如独立小包装）降低误服风险。（二）儿童患者（1-12岁）-药物选择：PEG为首选，剂量按体重计算（100-150ml/kg，最大4000ml），分2次服用（检查前1天18:00和检查当天6:00）；-口感改良：添加儿童口味调味剂（如草莓味），或与果汁（稀释1倍）混合服用（需确认无果肉）；-心理干预：通过卡通视频或游戏分散注意力，减少抗拒行为（研究显示干预后完成率从68%升至89%）。（三）炎症性肠病（IBD）患者-活动期：避免高渗性泻剂（如SPM），推荐低剂量PEG（2000ml）联合小剂量匹可硫酸钠（5mg），减少肠道刺激；-缓解期：可采用标准PEG方案，但需警惕肠腔扩张诱发肠梗阻（如存在肠狭窄患者需提前影像学评估）；-生物制剂使用中：无需调整用药时间，研究显示英夫利昔单抗等药物不影响肠道准备效果。（四）便秘型肠易激综合征（IBS-C）患者-预处理：检查前3天开始乳果糖（15mlbid）软化粪便，联合莫沙必利（5mgtid）促进蠕动；-清肠方案：采用“3LPEG+匹可硫酸钠10mg”强化方案（检查前1天18:00服用2LPEG+匹可硫酸钠，检查当天6:00服用1LPEG），研究显示清洁度达标率（Boston≥8分）从52%提升至81%（P＜0.001）。五、肠道准备质量的全程控制与评价2024版指南建立“预处理评估-过程监控-结果评价-反馈改进”的闭环管理体系，强调多学科协作（消化内科、护理、药剂科）。（一）质量评价标准采用Boston肠道准备评分（BBPS）作为主要评价工具，总分0-9分（每段肠道0-3分），推荐诊断性内镜BBPS≥6分（每段≥2分），治疗性内镜≥8分（每段≥2分）。内镜医师需在报告中详细记录各段肠道清洁度（如“升结肠：2分，横结肠：3分，降结肠：2分”）及影响因素（如“粪水残留，因患者未严格控制饮食”）。（二）失败案例分析与干预对BBPS＜6分的病例，需通过多学科讨论分析原因（药物因素、饮食因素、患者依从性），并制定改进方案：-药物因素：如SPM导致腹胀未完成服用，换用加味PEG；-饮食因素：对未严格执行低渣饮食的患者，下次检查前增加护士一对一饮食指导；-依从性因素：对多次失败的患者，采用“同伴教育”（由准备成功的患者分享经验）提高配合度。（三）患者教育的标准化流程1.预教育阶段（检查前7天）：通过图文手册、短视频（5分钟内）讲解饮食要求、药物服用方法及可能的不适（如腹胀、轻微腹痛）；2.强化教育阶段（检查前1天）：护士通过电话或面访确认患者准备情况（如“今日是否食用低渣饮食？”“药物是否已领取？”），解答疑问；3.随访阶段（检查后3天）：通过问卷收集患者体验（如“药物口感是否可接受？”“是否出现严重不适？”）