儿童脓毒症指南

儿童脓毒症指南儿童脓毒症是由感染引发的危及生命的器官功能障碍，其病理机制涉及宿主对感染的异常反应，可导致多器官功能衰竭甚至死亡。由于儿童生理特点与成人差异显著（如免疫系统未成熟、器官储备功能弱、体液平衡调节能力差），早期识别、规范评估及精准干预对改善预后至关重要。以下从识别要点、评估流程、治疗策略及长期管理等方面展开详细说明。一、儿童脓毒症的识别要点儿童脓毒症的临床表现因年龄、感染部位及疾病进展阶段而异，早期常缺乏特异性，需结合感染证据与器官功能障碍综合判断。（一）感染证据感染可能来源于呼吸道（如肺炎）、消化道（如胃肠炎）、泌尿系统（如肾盂肾炎）、皮肤软组织（如蜂窝织炎）或血液系统（如败血症），部分患儿可能存在明确的侵入性操作史（如中心静脉置管）或基础疾病（如先天性心脏病、免疫缺陷）。需注意新生儿及小婴儿感染灶可能隐匿，仅表现为反应差、体温不稳定（低体温或发热）或喂养困难。（二）器官功能障碍的警示信号1.循环功能：毛细血管再充盈时间（CRT）延长（≥3秒）、皮肤花斑或发绀、四肢凉（核心-肢端温差＞3℃）、血压下降（低于同年龄第5百分位或收缩压＜同年龄正常下限）。婴幼儿可能表现为心率增快（＞同年龄正常上限20%）或异常缓慢（晚期失代偿）。2.呼吸功能：呼吸频率增快（新生儿＞60次/分，婴儿＞50次/分，1-5岁＞40次/分，＞5岁＞30次/分）、鼻翼扇动、三凹征、血氧饱和度下降（吸空气时＜92%）或需要辅助通气。3.神经系统：意识改变（嗜睡、烦躁、昏迷）、肌张力异常（过高或过低）、惊厥（非发热相关性）。新生儿可表现为激惹或反应低下。4.肾脏功能：尿量减少（婴儿＜1ml/kg·h，儿童＜0.5ml/kg·h）或血肌酐升高（超过基线值1.5倍）。5.代谢与凝血：乳酸升高（＞2mmol/L）、血小板减少（＜100×10⁹/L）、凝血功能异常（如PT/APTT延长）。需特别注意，1岁以下婴儿因免疫反应未成熟，可能不表现为高热（甚至低体温），且炎症指标（如白细胞计数）可能正常或降低，易被漏诊。二、系统化评估流程一旦怀疑脓毒症，需在1小时内完成快速评估与分层，明确严重程度（脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克），为后续治疗提供依据。（一）快速评估工具儿童脓毒症评估需结合临床症状与客观指标。常用工具包括：-儿童序贯器官衰竭评估（pSOFA）：通过呼吸（氧合指数或机械通气需求）、凝血（血小板计数）、肝脏（胆红素）、心血管（血管活性药物使用）、神经（GCS评分）、肾脏（血肌酐或尿量）6个系统评分，≥2分提示器官功能障碍。-休克评估：脓毒性休克定义为充分液体复苏后仍存在低血压或需血管活性药物维持血压，同时伴有高乳酸血症（＞2mmol/L）或持续低灌注表现（如CRT延长、少尿）。（二）实验室与辅助检查1.基础检查：血常规（关注白细胞计数、中性粒细胞比例、血小板）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）（PCT＞2ng/ml提示细菌感染可能性大）、血生化（肝肾功能、电解质、乳酸）、凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）。2.病原学检测：在使用抗生素前采集2套血培养（不同部位），同时根据感染灶留取痰、尿、脑脊液、脓液等标本进行培养及药敏试验。快速检测（如呼吸道病毒抗原、降钙素原动态监测）可辅助鉴别病原体类型。3.影像学检查：胸部X线或CT（怀疑肺炎）、腹部超声（怀疑腹腔感染）、超声心动图（评估心功能及心包积液）。三、分阶段治疗策略儿童脓毒症治疗强调“时间就是生命”，需遵循“黄金1小时集束化治疗”原则，同时根据病情动态调整方案。（一）初始1小时核心干预1.液体复苏：脓毒性休克患儿需立即给予等渗晶体液（如0.9%氯化钠）快速输注，首剂20ml/kg（10-15分钟内），根据反应评估是否重复（最多3-4剂，总液量≤60ml/kg）。若液体复苏后仍存在低血压或持续低灌注（乳酸未下降），需启动血管活性药物。新生儿及心功能不全患儿需谨慎控制补液速度，避免肺水肿。2.抗生素使用：所有脓毒症患儿需在识别后1小时内使用广谱抗生素，覆盖可能的病原体（如社区获得性感染优先覆盖肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌；医院获得性感染需考虑革兰阴性杆菌、耐药菌）。新生儿需覆盖B族链球菌、大肠埃希菌；免疫缺陷患儿需加用抗真菌药物（如卡泊芬净）。后续根据病原学结果调整为窄谱抗生素，疗程通常7-10天（复杂感染需延长）。3.氧疗与呼吸支持：维持血氧饱和度≥92%（发绀型先心病患儿目标可调整），呼吸困难或低氧血症者给予鼻导管、面罩或无创通气；出现呼吸衰竭（如PaCO₂＞60mmHg或严重低氧）时需气管插管机械通气，目标潮气量6-8ml/kg（避免过度通气）。（二）后续重症管理1.循环支持：液体复苏无效的休克患儿，首选去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）提升血压；若心输出量不足（如低心排综合征），可加用多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）。新生儿及低体重儿可选择多巴胺（5-20μg/kg·min）。需动态监测血压、中心静脉压（CVP，目标8-12mmHg）、乳酸（每2-4小时复查，目标2小时内下降≥10%）及尿量。2.血糖管理：维持血糖在4.4-10mmol/L（避免低血糖），严重高血糖（＞10mmol/L）时使用胰岛素输注（0.05-0.1U/kg·h），每1-2小时监测血糖。3.营养支持：血流动力学稳定后尽早开始肠内营养（出生后＜7天新生儿可微量喂养，较大儿童从5-10ml/h开始），避免长时间禁食导致肠黏膜屏障功能障碍。无法肠内营养者，72小时内启动肠外营养（热卡目标50-70kcal/kg·d）。4.抗凝与免疫调节：血小板＜50×10⁹/L或有出血倾向时输注血小板；DIC患儿可考虑小剂量肝素（5-10U/kg·h）。严重脓毒症患儿（如PCT持续升高）可短期使用免疫球蛋白（0.2-0.4g/kg·d，连用3天），但需避免过度免疫抑制。（三）感染源控制明确感染灶后需尽快处理，如脓肿切开引流、坏死组织清创、感染导管拔除（血培养阳性且导管尖端培养同病原）。腹腔感染患儿需请外科评估是否需手术干预（如肠穿孔修补）。四、长期随访与家庭护理脓毒症存活患儿中约30%-50%可能遗留长期后遗症，需建立多学科随访体系（儿科、康复科、心理科），重点关注以下方面：1.生长发育评估：每3-6个月监测身高、体重、头围（婴幼儿），评估是否存在生长迟缓（需排查甲状腺功能减退、皮质醇不足等内分泌异常）。2.神经认知功能：1岁以下患儿通过贝利发育量表（BSID-Ⅲ）评估大运动、精细运动及语言能力；学龄儿童通过韦氏智力量表（WISC）筛查学习障碍、注意力缺陷。3.心理行为干预：脓毒症经历可能导致创伤后应激障碍（PTSD），表现为睡眠障碍、分离焦虑或攻击行为，需心理医生介入进行认知行为治疗（CBT）。4.家庭护理指导：教育家长识别感染早期症状（如发热＞3天、精神萎靡）、正确使用退热药（对乙酰氨基酚10-15mg/kg，布洛芬5-10mg/kg，间隔6-8小时）、避免自行停药（抗生素需完成疗程）。五、预防关键措施1.疫苗接种：按计划接种肺炎链球菌疫苗（PCV13）、流感疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗（Hib），降低社区获得性感染风险。2.感染控制：加强手卫生（七步洗手法），避免接触呼吸道感染患者；新生儿及免疫缺陷儿童需减少去人群密集场所。3.基础疾病管理：先