临床诊疗指南血液学分册

临床诊疗指南血液学分册血液系统疾病涵盖造血干细胞、红细胞、白细胞、血小板及凝血功能异常等多维度病理改变，其诊疗需结合临床表现、实验室检查及分子生物学特征，强调精准化与个体化原则。以下从常见血液系统疾病的核心诊疗要点展开阐述。一、贫血性疾病诊疗规范贫血是血液科最常见的症状群，需通过“三阶段诊断法”明确病因：首先通过血常规判断贫血类型（大细胞性、正细胞性、小细胞低色素性）；其次结合铁代谢、维生素B₁₂/叶酸水平、网织红细胞计数等生化指标分析；最后通过骨髓穿刺、溶血相关检测（如Coombs试验、酸溶血试验）或基因检测明确具体病因。（一）缺铁性贫血（IDA）诊断核心：小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCH＜27pg），血清铁＜8.95μmol/L，总铁结合力＞64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度＜15%，血清铁蛋白＜30μg/L（合并感染时需结合可溶性转铁蛋白受体水平）。需排除慢性病性贫血（ACD），后者铁蛋白常升高（＞100μg/L），可溶性转铁蛋白受体/铁蛋白对数比值＜1。治疗关键：1.病因治疗：优先寻找并纠正铁丢失或摄入不足原因（如消化道出血、月经过多、胃肠手术史）。2.补铁治疗：口服铁剂为首选（如硫酸亚铁0.3gtid，或多糖铁复合物150mgqd），需餐后服用以减少胃肠道反应。治疗有效指标为网织红细胞5-10天达高峰，血红蛋白2周后上升，4周内上升＞20g/L。若口服不耐受或吸收障碍（如炎症性肠病），可选择静脉铁剂（如蔗糖铁），总剂量计算公式：需补充铁量（mg）=（目标血红蛋白-实际血红蛋白）×体重（kg）×0.33+500（储存铁）。3.疗程管理：血红蛋白恢复正常后需继续补铁4-6个月，以补足储存铁。（二）再生障碍性贫血（AA）诊断标准：全血细胞减少（网织红细胞绝对值＜15×10⁹/L，中性粒细胞＜0.5×10⁹/L，血小板＜20×10⁹/L），骨髓多部位增生减低（＜正常的25%），非造血细胞比例增高，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、骨髓增生异常综合征（MDS）等疾病。危险分层：根据中性粒细胞计数分为重型（SAA，中性粒细胞＜0.5×10⁹/L）和非重型（NSAA）。治疗策略：-支持治疗：血小板＜20×10⁹/L或有出血倾向时输注血小板；中性粒细胞＜0.5×10⁹/L时予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）；积极防治感染（如复方新诺明预防肺孢子菌）。-免疫抑制治疗（IST）：适用于年龄＞40岁或无HLA相合供者的SAA患者，方案为抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素A（CsA）。ATG（兔源）剂量为3-5mg/kg/d×5天，CsA目标血药浓度（谷值）150-250ng/mL，需监测肝肾功能及血压。-造血干细胞移植（HSCT）：年龄＜40岁、有HLA相合供者的SAA患者首选，移植后需预防移植物抗宿主病（GVHD）。二、白血病诊疗规范白血病是造血干/祖细胞恶性克隆性疾病，分为急性白血病（AL）和慢性白血病（CL），其诊疗强调MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学）分型指导下的分层治疗。（一）急性髓系白血病（AML）诊断要点：骨髓原始细胞≥20%（FAB分型中M3型需结合PML-RARA融合基因），免疫表型CD33、CD117阳性，常见染色体异常（如t(8;21)、inv(16)、t(15;17)）及分子突变（如NPM1、FLT3-ITD、IDH1/2）。危险度分层：根据2022年ELN共识分为低危（如t(8;21)、inv(16)伴NPM1突变无FLT3-ITD）、中危（正常核型伴NPM1突变或无突变）、高危（FLT3-ITD高负荷、TP53突变）。治疗原则：-诱导缓解：标准方案为“3+7”（柔红霉素60-90mg/m²×3天，阿糖胞苷100-200mg/m²×7天）；M3型（APL）首选全反式维甲酸（ATRA）25-45mg/m²/d联合砷剂（亚砷酸0.15mg/kg/d），可显著提高治愈率。-巩固治疗：低危患者予大剂量阿糖胞苷（HD-AraC，1-3g/m²q12h×6次）3-4疗程；高危患者推荐异基因HSCT；中危患者根据微小残留病（MRD）监测决定是否移植。-支持治疗：化疗后骨髓抑制期需粒细胞输注（中性粒细胞＜0.5×10⁹/L伴感染）、成分输血（血红蛋白＜80g/L或有症状时输注红细胞），并予伏立康唑等抗真菌预防。（二）慢性髓系白血病（CML）诊断核心：Ph染色体阳性（t(9;22)(q34;q11)）或BCR-ABL1融合基因阳性，骨髓增生明显活跃，以中晚幼粒细胞为主，嗜碱粒细胞常增多。治疗目标：达到分子学反应（MR4.5，即BCR-ABL1/ABL≤0.0032%），预防急变。药物选择：-一线治疗：酪氨酸激酶抑制剂（TKI）为首选，伊马替尼400mgqd，或二代TKI（尼洛替尼300mgbid、达沙替尼100mgqd）用于高危患者（Sokal评分高危）。-监测与调整：治疗3个月需达BCR-ABL1≤10%（完全血液学反应，CHR），6个月≤1%（主要分子学反应，MMR），12个月≤0.1%（MR4）；未达标的患者需换用更高一代TKI或考虑HSCT。-耐药处理：检测BCR-ABL1激酶区突变（如T315I），选择对突变敏感的药物（如普纳替尼）。三、淋巴瘤诊疗规范淋巴瘤是淋巴细胞恶性增殖性疾病，分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），诊断依赖淋巴结或结外组织活检（需行HE染色+免疫组化+分子检测），分期采用AnnArbor系统（Ⅰ-Ⅳ期），结合PET-CT评估代谢活性。（一）经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）病理特征：Reed-Sternberg（RS）细胞阳性，免疫表型CD15+、CD30+、CD20-。治疗策略：-早期（Ⅰ-Ⅱ期）：ABVD方案（阿霉素25mg/m²d1,15；博来霉素10mg/m²d1,15；长春花碱6mg/m²d1,15；达卡巴嗪375mg/m²d1,15）×4周期，联合受累野放疗（20-30Gy）。-晚期（Ⅲ-Ⅳ期）：ABVD×6周期，若存在B症状（发热、盗汗、体重下降＞10%）或国际预后评分（IPS）≥3分，可升级为BEACOPP增强方案（博来霉素、依托泊苷、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松）。（二）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）诊疗要点：最常见的NHL亚型，免疫表型CD20+、CD79a+，需检测MYC、BCL2、BCL6重排（双打击/三打击淋巴瘤预后差）。治疗原则：-一线方案：R-CHOP（利妥昔单抗375mg/m²d0；环磷酰胺750mg/m²d1；阿霉素50mg/m²d1；长春新碱1.4mg/m²d1；泼尼松100mg/dd1-5）×6-8周期，适用于年龄≤80岁、ECOG评分≤2分患者。-分层调整：双打击淋巴瘤推荐DA-EPOCH-R（依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素+利妥昔单抗）；老年患者（＞80岁）可予R-miniCHOP（环磷酰胺剂量减半）。-巩固治疗：Ⅰ-Ⅱ期无大肿块（≤7.5cm）患者完成R-CHOP后无需放疗；Ⅲ-Ⅳ期或大肿块患者需PET-CT评估，残留病灶予挽救性放疗。四、出血性疾病诊疗规范出血性疾病以自发性出血或创伤后出血不止为特征，核心在于明确是血管/血小板异常（如ITP）还是凝血因子缺陷（如血友病）。（一）免疫性血小板减少症（ITP）诊断标准：血小板＜100×10⁹/L，排除其他继发性血小板减少（如SLE、HCV感染、药物性），骨髓象示巨核细胞增多或正常伴成熟障碍。治疗决策：-观察：血小板＞30×10⁹/L且无出血症状者无需治疗。-一线治疗：地塞米松40mg/d×4天（每4周1疗程）或泼尼松1mg/kg/d（最大100mg/d），有效后2-4周内减量至维持量（5-10mg/d），总疗程≤6个月。-二线治疗：-TPO受体激动剂（艾曲泊帕50mgqd，或罗普司亭1μg/kgqw），目标血小板≥50×10⁹/L；-利妥昔单抗375mg/m²×1次（有效率约40%）；-脾切除术（适用于药物无效且出血风险高者，术前需评估疫苗接种（肺炎球菌、流感嗜血杆菌））。（二）血友病分型与诊断：血友病A（FVIII缺乏）占85%，血友病B（FIX缺乏）占15%，APTT延长（纠正试验可区分因子缺乏类型），FVIII/C或FIX活性水平分为重型（＜1%）、中型（1%-5%）、轻型（5%-40%）。治疗核心：-替代治疗：-按需治疗：出血时补充FVIII或FIX浓缩物，剂量计算：FVIII需补充量（IU）=体重（kg）×目标因子水平（%）×0.5；FIX需补充量（IU）=体重（kg）×目标因子水平（%）×1.0。-预防治疗：重型患者建议从儿童期开始（FVIII25-40IU/kg2-3次/周；FIX50-100IU/kg2次/周），可降低关节出血风险。-辅助治疗：抗纤溶药（氨甲环酸）用于黏膜出血，去氨加压素（DDAVP）可提升轻型血友病A患者FVIII水平（0.3μg/kg静注）。五、诊疗共性原则1.多学科协作（MDT）：涉及血液科、影像科、病理科、输血科等，尤其在疑难病例（如MDS、淋巴瘤）的诊断及HSCT并发症管理中至关重要。2.个体化用药：根据患者年龄、