卵管积水造影诊断指南

卵管积水造影诊断指南输卵管积水是女性盆腔疾病中的常见类型，多由输卵管炎、盆腔结核、子宫内膜异位症或术后粘连等因素引发，表现为输卵管远端梗阻后管腔内液体潴留。准确诊断输卵管积水对评估生育能力、指导临床治疗（如手术修复或辅助生殖技术）具有关键意义。输卵管造影作为直观显示输卵管形态及通畅性的影像学检查方法，在输卵管积水诊断中应用广泛。以下从检查适应症、禁忌症、术前准备、操作规范、影像判读及临床注意事项等方面进行系统阐述。一、检查适应症与禁忌症（一）适应症输卵管积水造影主要适用于以下临床场景：1.不孕症评估：原发性或继发性不孕患者，需明确输卵管通畅性及形态，尤其是排卵功能正常、男方精液检查无异常者。2.疑似输卵管病变：临床怀疑输卵管积水（如超声提示附件区囊性包块、盆腔MRI提示输卵管扩张）、慢性盆腔炎病史（反复下腹痛、阴道分泌物异常）或既往输卵管手术史（如宫外孕保守治疗、输卵管吻合术后）患者。3.辅助生殖技术（ART）前评估：拟行试管婴儿（IVF-ET）的患者，需排除输卵管积水对胚胎着床的负面影响（积水可能逆流至宫腔，冲刷胚胎或释放炎性因子）。4.其他：盆腔结核患者需评估输卵管受累程度，或绝育术后复通术前明确输卵管近端及远端状态。（二）禁忌症1.急性或亚急性生殖道感染：包括阴道炎（如滴虫、真菌、细菌性阴道病）、宫颈炎（宫颈脓性分泌物）、子宫内膜炎或盆腔炎急性期（体温＞37.5℃、白细胞升高、下腹部压痛反跳痛），此时造影可能导致感染扩散。2.妊娠或可疑妊娠：X线照射及宫腔操作可能影响胚胎发育，需排除妊娠（检查前需行尿或血hCG检测）。3.严重全身性疾病：如心功能不全、肝肾功能衰竭、凝血功能障碍（血小板＜50×10⁹/L或INR＞1.5），无法耐受检查。4.碘过敏史：对含碘造影剂过敏者（需详细询问过敏史，包括是否有荨麻疹、喉头水肿、过敏性休克等反应），可改用非碘造影剂（如超声微泡造影）。5.月经期或子宫异常出血：子宫内膜剥脱或出血时，造影剂可能经输卵管逆流入盆腔，增加感染及子宫内膜异位风险。二、术前准备（一）患者准备1.时间选择：最佳检查时间为月经干净后3-7天，此阶段子宫内膜较薄，减少出血及造影剂逆流风险；若月经周期不规律，需结合超声监测子宫内膜厚度（一般＜8mm）。2.病史采集与评估：详细询问月经史（周期、经期、经量）、生育史（孕次、产次、流产史）、手术史（尤其是盆腔手术）、感染史（性传播疾病、结核接触史）及过敏史（重点关注碘过敏）。3.实验室检查：术前需完成血常规（白细胞及中性粒细胞正常）、凝血功能（PT、APTT正常）、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、阴道分泌物检查（清洁度Ⅰ-Ⅱ度，无滴虫、真菌及线索细胞）。4.知情同意：向患者解释检查目的、过程、可能风险（如疼痛、感染、造影剂反应）及注意事项（术后2周禁性生活、盆浴），签署知情同意书。5.术前用药：对疼痛敏感者，可术前30分钟口服非甾体抗炎药（如布洛芬0.4g）；既往有盆腔粘连或输卵管梗阻史者，可预防性使用抗生素（如头孢类+甲硝唑）以降低感染风险。（二）器械与造影剂准备1.器械：需准备妇科检查床、阴道窥器、宫颈钳、子宫导管（常用双腔球囊导管，球囊容量1-3ml，避免过度充盈损伤宫颈）、造影导管（前端弯曲适应宫腔形态）、5ml及20ml注射器、无菌手套、消毒棉球（0.5%碘伏）。2.造影剂选择：目前常用水溶性碘造影剂（如碘海醇、碘佛醇），其优点为吸收快（24小时内排出）、过敏反应少、图像对比度高；传统碘化油（40%碘化油）因吸收慢（需数月）、可能引发肉芽肿，已逐渐被替代。造影剂用量通常为5-15ml，具体根据宫腔大小调整。三、操作规范（一）操作环境与人员检查需在放射科专用造影室进行，配备数字减影血管造影（DSA）设备或数字化X线机（DR），操作由妇科医师或放射科医师联合完成，需具备放射防护知识（穿戴铅衣、铅颈套）。（二）具体步骤1.患者体位：取膀胱截石位，常规外阴消毒（顺序：阴阜→大阴唇→小阴唇→会阴→肛周），铺无菌孔巾。2.暴露宫颈：使用阴道窥器暴露宫颈，0.5%碘伏消毒宫颈及阴道穹窿（注意清除宫颈黏液）。3.放置导管：用宫颈钳夹持宫颈前唇（避免用力过猛导致出血），将双腔球囊导管经宫颈外口插入宫腔（深度约6-8cm），向球囊内注入1-2ml生理盐水（确认球囊在宫颈内口上方，轻拉导管无脱出），防止造影剂漏出。4.注入造影剂：连接注射器，缓慢推注造影剂（推注压力≤150mmHg，速度1-2ml/s），同时动态观察X线影像。推注过程中需询问患者感受（如腹胀、疼痛程度），若出现剧烈疼痛或阻力突然增大，需暂停操作，警惕输卵管痉挛或梗阻。5.摄片时机：-初始充盈期（推注3-5ml）：观察宫腔形态（是否有充盈缺损，提示息肉、粘连或肌瘤）及输卵管近端显影情况（是否有梗阻）。-全程显影期（推注8-10ml）：记录输卵管走行（迂曲、僵直）、管径（增粗提示积水）及伞端状态（是否开放）。-延迟摄片（20-30分钟后）：对于使用水溶性造影剂者，需在造影剂注入后20分钟摄片，观察造影剂是否弥散至盆腔（通畅者可见盆腔内网状或片状分布）；若输卵管远端梗阻，可见造影剂在输卵管内滞留，形成“腊肠样”或“囊袋样”扩张（即输卵管积水）。（三）特殊情况处理1.宫颈管松弛：球囊导管固定不牢时，可改用金属导管（如Hegar宫颈扩张器辅助）或采用宫颈塞（如Foley导管）防止漏液。2.输卵管痉挛：推注造影剂时阻力大、患者疼痛明显，但影像显示输卵管未显影，可能为痉挛所致。可暂停操作5分钟，肌内注射山莨菪碱10mg缓解痉挛，重新推注后多可显影。3.造影剂逆流：若见造影剂进入子宫静脉或淋巴管（影像表现为条索状或网状高密度影），需立即停止推注，避免过量造影剂进入循环系统。四、影像判读标准（一）正常输卵管表现宫腔呈倒置三角形，边缘光滑；输卵管全程显影，走行自然（间质部细直，峡部稍窄，壶腹部增粗，伞端呈“鼠尾状”）；20分钟延迟片可见造影剂在盆腔内均匀弥散，呈云雾状或斑片状。（二）输卵管积水典型表现1.输卵管远端扩张：壶腹部或伞端管腔增粗（直径＞1.5cm），形态呈囊状、腊肠状或串珠状，边缘光滑或毛糙（合并感染时）。2.造影剂滞留：延迟片显示扩张的输卵管内仍有造影剂聚集，盆腔内无或仅有少量弥散（完全性梗阻）；若部分弥散，提示输卵管不全梗阻（可能合并伞端粘连或狭窄）。3.输卵管走行异常：积水侧输卵管迂曲上举（因周围粘连牵拉），或与同侧卵巢、肠管分界不清（提示盆腔粘连）。（三）鉴别诊断1.输卵管囊肿：多为单侧，形态规则（圆形或椭圆形），与输卵管不连续（造影剂不进入囊肿内），而输卵管积水与输卵管腔相通（造影剂可进入扩张的管腔）。2.卵巢囊肿：位于卵巢内，超声可见囊肿与卵巢关系密切，造影时输卵管显影正常，无扩张。3.盆腔包裹性积液：多由盆腔炎引起，范围较大，边界不清，造影剂不进入积液区，延迟片盆腔弥散差。五、术后注意事项与随访（一）术后观察患者需在检查后留观30分钟，监测生命体征（血压、心率），观察是否有腹痛加剧、阴道出血（出血量超过月经量需及时处理）、恶心呕吐（可能为造影剂反应）或过敏症状（皮疹、呼吸困难）。（二）感染预防术后常规口服抗生素3天（如头孢呋辛0.25gbid+甲硝唑0.4gtid），避免性生活及盆浴2周，减少逆行感染风险。（三）备孕指导使用水溶性造影剂者，建议术后1个月可尝试自然受孕（因造影剂代谢快，对胎儿无明显影响）；若为碘化油，需避孕3个月（因油剂吸收慢，可能残留于盆腔）。（四）临床决策根据造影结果，结合患者年龄、不孕年限及生育需求制定治疗方案：-轻度积水（直径＜3cm，伞端部分开放）：可尝试腹腔镜下输卵管造口术或伞端成形术，术后3-6个月未孕者转IVF。-中重度积水（直径≥3cm，伞端完全闭合）：直接建议IVF前处理（如输卵管结扎或切除，减少积水对宫腔的影响）。-合并盆腔粘连：需评估粘连程度（如是否影响卵巢取卵），必要时行腹腔镜粘连松解术。六、质量控制与局限性（一）质量控制为提高诊断准确性，需注意以下环节：1.操作规范：导管放置位置正确（球囊不压迫宫角），造影剂推注速度均匀（避免压力过高导致假阳性梗阻）。2.影像采集：动态摄片（包括充盈期、显影期、延迟期），避免遗漏关键征象（如伞端开放瞬间）。3.报告书写：需描述宫腔形态、输卵管走行、管径、伞端状态及盆腔弥散情况，避免主观判断（如“通而不畅”需具体说明狭窄部位）。（二）局限性输卵管造影虽为输卵管积水的一线诊断方法，但存在以下不足：1.无法评估输卵管功能（如纤毛运动、蠕动能力）。