乳腺癌2025年csco指南

乳腺癌2025年csco指南乳腺癌作为全球女性发病率最高的恶性肿瘤，其诊疗策略的优化始终是临床研究的核心方向。2025年中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌指南在整合近年来国际多中心研究成果、国内真实世界数据及精准医学进展的基础上，对早期、局部晚期及转移性乳腺癌的诊疗路径进行了系统性更新，重点强调分子分型指导下的个体化治疗、多学科协作（MDT）模式的深化，以及全程管理理念的贯彻。以下从诊断评估、治疗策略及全程管理三个维度展开具体阐述。一、诊断与评估体系的精准化升级乳腺癌的精准诊断是制定个体化治疗方案的前提。2025版指南进一步强化了“分子分型-病理特征-临床分期”三位一体的评估框架。在分子分型层面，除传统的Luminal型（ER/PR阳性、HER2阴性）、HER2阳性型（HER2过表达或扩增）、三阴性型（ER/PR/HER2均阴性）外，新增“Luminal/HER2低表达型”亚组（ER/PR阳性、HER2IHC1+或IHC2+且FISH阴性），该亚组约占乳腺癌的20%-30%，其治疗策略有别于经典分型，为后续靶向治疗（如新型HER2ADC药物）的探索提供了依据。病理学评估中，指南明确要求所有手术或活检标本需进行规范的生物标志物检测，包括ER、PR（需检测阳性细胞比例及强度，阳性定义为≥1%）、HER2（IHC3+或FISH阳性）、Ki-67（需在肿瘤细胞密集区计数，推荐阳性阈值≥20%作为高增殖指标），以及BRCA1/2基因突变（推荐胚系检测，尤其在三阴性或家族史阳性患者中）。新增循环肿瘤DNA（ctDNA）检测用于微小残留病灶（MRD）监测，通过动态追踪TP53、PIK3CA等驱动基因变异，可提前3-6个月预警复发风险，为调整辅助治疗方案提供依据。影像学评估方面，超声联合钼靶仍为初筛金标准，而乳腺MRI的适应症进一步细化：对于致密型乳腺（ACRC/D类）、新辅助治疗疗效评估、保乳术后复发监测等高风险场景推荐使用；PET-CT则限用于远处转移筛查（如临床怀疑转移但常规检查阴性时），避免过度应用。二、早期乳腺癌治疗策略的分层优化早期乳腺癌（T1-2N0-1M0）的治疗以治愈为目标，2025版指南基于复发风险分层（临床病理特征+多基因检测）制定差异化方案。1.手术治疗保乳手术的适应症进一步扩大，除传统的单发病灶（≤3cm）、乳房体积与肿瘤比例合适外，新增“新辅助治疗后降期达临床完全缓解（cCR）”患者可考虑保乳，前提是术前行MRI确认无残留病灶。腋窝淋巴结处理更趋微创：前哨淋巴结活检（SLNB）作为cN0患者的标准术式，若前哨淋巴结阳性（≤2枚）且计划接受全乳放疗，可避免腋窝淋巴结清扫（ALND）；对于cN+患者，新辅助治疗后腋窝淋巴结转阴者（ypN0）同样推荐SLNB替代ALND，以降低上肢淋巴水肿风险。2.辅助治疗（1）Luminal型：内分泌治疗是核心，指南强调“延长+强化”策略。对于高风险患者（淋巴结阳性、Ki-67≥20%、肿瘤≥5cm或分级3级），推荐初始内分泌治疗（AI类药物如阿那曲唑、来曲唑）联合CDK4/6抑制剂（如哌柏西利、阿贝西利）2年，后续单药AI维持至5年；低风险患者可选择他莫昔芬单药5年，或AI单药5年（绝经后）。新增“ESR1突变检测”指导耐药后治疗，对于辅助内分泌治疗2年内复发患者，若检测到ESR1突变，推荐换用氟维司群联合PI3Kα抑制剂（如阿培利司）。（2）HER2阳性型：双靶治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合化疗仍为标准辅助方案（如THP方案：多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗），但根据风险分层调整疗程：淋巴结阳性或肿瘤≥2cm的高危患者需完成1年双靶治疗；低危患者（淋巴结阴性且肿瘤＜2cm）可缩短至6个月双靶，以平衡疗效与心脏毒性。对于新辅助治疗后未达病理完全缓解（non-pCR）的患者，指南推荐换用T-DM1（恩美曲妥珠单抗）强化辅助治疗，证据级别从2A提升至1类，基于KATHERINE研究5年随访数据（IDFS从77.0%提升至88.3%）。（3）三阴性型：辅助化疗方案强调“含铂类药物的密集方案”。对于BRCA1/2胚系突变（gBRCAm）患者，推荐多柔比星+环磷酰胺序贯紫杉醇+卡铂（AC→TCb），后续使用奥拉帕利维持治疗1年（基于OlympiA研究，3年IDFS从77.1%提升至85.9%）；非gBRCAm患者则优选多西他赛+环磷酰胺序贯白蛋白紫杉醇（TC→nab-P），若肿瘤≥2cm或淋巴结阳性，可联合卡铂以提高pCR率。三、局部晚期乳腺癌的多学科协同治疗局部晚期乳腺癌（LABC，T3-4N1-3M0）的治疗需MDT团队（外科、内科、放疗科）全程参与，核心目标是提高手术切除率并降低远处转移风险。1.新辅助治疗所有LABC患者均推荐新辅助治疗，方案选择严格遵循分子分型：-Luminal型：内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂（如哌柏西利+来曲唑）作为首选，化疗仅用于Ki-67≥30%或肿瘤快速进展者；-HER2阳性型：双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合紫杉类+铂类（如TCbHP方案），目标是达到pCR以改善预后；-三阴性型：免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂）为1类推荐，基于KEYNOTE-522研究5年OS数据（pCR患者5年OS达91.3%），且PD-L1CPS≥10患者获益更显著。2.手术与放疗新辅助治疗后需通过MRI+病理学评估疗效，达cCR者可考虑保乳（需满足切缘阴性），未达cCR者需扩大切除范围（如象限切除升级为全乳切除）。放疗时机调整为：保乳术后优先完成全乳放疗（大分割方案：40Gy/15次），腋窝淋巴结阳性者追加区域淋巴结照射；全乳切除术后若淋巴结转移≥4枚或肿瘤＞5cm，推荐胸壁+锁骨上区放疗，剂量优化为50Gy/25次。四、转移性乳腺癌的全程管理与创新突破转移性乳腺癌（MBC）的治疗目标从“延长生存”向“改善生活质量+精准控瘤”转变，2025版指南重点更新了各分子分型的治疗顺序及耐药后策略。1.Luminal型MBC一线治疗推荐内分泌治疗联合靶向：CDK4/6抑制剂（如阿贝西利）联合AI为首选（无论绝经状态），尤其适用于内脏转移缓慢（如骨转移、非肝肺大病灶）患者；内脏危象（如肝肾功能不全、胸腔大量积液）或Ki-67≥30%者可选择化疗（如卡培他滨+白蛋白紫杉醇）联合内分泌治疗。二线治疗根据耐药机制调整：AI耐药者换用氟维司群联合CDK4/6抑制剂（如MONARCH2研究方案）；他莫昔芬耐药者可尝试PI3Kα抑制剂（需检测PIK3CA突变）联合氟维司群；ESR1突变阳性患者推荐口服SERD（如elacestrant）单药。2.HER2阳性MBC一线治疗仍以双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合紫杉类为主，但新增“DS-8201（德曲妥珠单抗）用于未经抗HER2治疗的脑转移患者”（基于DESTINY-Breast03研究，脑转移亚组ORR达64.2%）。二线治疗中，T-DM1作为标准方案，进展后推荐换用DS-8201（无论T-DM1治疗线数），其在后线治疗中的ORR达58.5%（DESTINY-Breast01研究）。三线及以上治疗可选择新型ADC药物（如SYD985、RC48）或小分子TKI（如吡咯替尼联合卡培他滨），尤其适用于脑转移或HER2低表达（IHC1+）患者。3.三阴性MBC一线治疗根据生物标志物分层：PD-L1CPS≥10者推荐免疫联合化疗（帕博利珠单抗+白蛋白紫杉醇）；gBRCAm者优选PARP抑制剂（如奥拉帕利）联合化疗（卡铂）；无上述标志物者选择传统化疗（如吉西他滨+顺铂）。二线治疗中，抗体偶联药物（如戈沙妥珠单抗）成为1类推荐（基于ASCENT研究，中位PFS5.6个月vs4.2个月）；AKT抑制剂（如capivasertib）联合紫杉醇用于PIK3CA/AKT1突变患者（基于CAPItello-291研究，HR0.65）。五、支持治疗与全程管理的深化2025版指南强调“治疗-支持-随访”一体化模式，重点关注以下方面：-骨健康管理：所有骨转移患者需使用地诺单抗（每4周120mg）或唑来膦酸（每3-4周4mg），并补充钙剂（1000-1200mg/d）+维生素D（800-1000IU/d）；-不良反应管理：CDK4/6抑制剂相关中性粒细胞减少推荐预防性使用G-CSF（如长效非格司亭）；AI相关关节痛可予非甾体抗炎药（如塞来昔布）或换用他莫昔芬；免疫治疗相关肺炎需早期使用激素（如泼尼松1-2mg/kg/d）；-心理与生活质量：推荐使用EORTCQLQ-BR23量表定期评估，中重度焦虑/抑郁患者联合心理科干预；-随