稳定性冠心病基层诊疗指南(2025年)

稳定性冠心病基层诊疗指南(2025年)稳定性冠心病是指由冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血，表现为胸痛或不适症状稳定（近3个月内发作频率、持续时间及诱发因素无显著变化），无急性心肌损伤证据的临床状态。基层医疗机构作为冠心病防治的首道防线，需通过规范的诊疗流程、风险评估及长期管理，降低患者心血管事件风险，改善生活质量。以下从诊断评估、治疗干预及随访管理三方面详细阐述基层诊疗要点。一、诊断与评估（一）临床症状识别典型心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨性、闷胀性疼痛，可向左肩、左臂内侧或下颌放射，常因体力活动、情绪激动、寒冷或饱食诱发，持续3-5分钟（一般不超过15分钟），休息或含服硝酸甘油（1-3分钟起效）可缓解。非典型症状包括上腹痛、牙痛、咽痛或单纯胸闷，需结合危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常、早发冠心病家族史）综合判断。无症状性心肌缺血常见于糖尿病或老年患者，需通过客观检查识别。（二）体格检查要点重点关注生命体征（血压、心率、呼吸频率）、颈静脉充盈情况、心脏杂音（如二尖瓣反流杂音提示乳头肌功能不全）、周围血管征（颈动脉杂音、足背动脉搏动减弱）及肺部啰音（提示左心功能不全）。血压升高（≥140/90mmHg）或心率增快（>70次/分）需警惕心肌耗氧增加。（三）基层可用辅助检查1.静息心电图：常规检查，可显示ST段压低（水平型或下斜型≥0.1mV）、T波倒置或陈旧性Q波（提示既往心肌梗死）。约50%稳定性冠心病患者静息心电图正常，需结合症状判断。2.动态心电图（Holter）：连续记录24-48小时心电变化，捕捉无症状或症状发作时的ST-T改变（ST段压低≥0.1mV持续≥1分钟，两次发作间隔≥5分钟），评估缺血负荷（24小时总缺血时间）及心律失常。3.运动负荷试验：适用于症状稳定、能耐受运动的患者。采用Bruce方案（分级递增运动强度），阳性标准为运动中或运动后ST段水平/下斜型压低≥0.1mV（J点后60-80ms）持续≥2分钟，或诱发心绞痛、收缩压下降≥10mmHg、严重心律失常。基层需具备急救设备（除颤仪、硝酸甘油、阿托品）及医护人员监护。4.心脏超声：评估左室射血分数（LVEF）、室壁运动异常（节段性运动减弱提示缺血区域）及心脏结构（如室壁瘤、瓣膜病）。LVEF<40%提示心功能不全，需加强心衰管理。（四）危险分层结合临床症状、检查结果及合并症进行分层，指导治疗策略：-低危：CCS心绞痛分级Ⅰ-Ⅱ级（日常活动无或轻微受限），运动耐量≥7代谢当量（如快走4-5km/h），静息心电图无缺血改变，LVEF≥50%，无糖尿病或慢性肾病（CKD）3期以上。-中危：CCSⅢ级（轻微活动即诱发），运动耐量4-6代谢当量（如爬2层楼），静息或运动心电图ST段压低0.1-0.2mV，LVEF40-49%，合并糖尿病或CKD3期。-高危：CCSⅣ级（静息状态发作），运动耐量<4代谢当量（日常活动受限），静息心电图ST段压低≥0.2mV，LVEF<40%，或无创检查提示大面积心肌缺血（>10%左室心肌），合并CKD4期以上。二、治疗干预（一）生活方式干预1.戒烟：所有吸烟患者需制定戒烟计划，提供尼古丁替代治疗（如贴片、口香糖）或转诊至戒烟门诊，避免二手烟暴露。2.运动康复：无禁忌证者建议每周5次、每次30分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），心率控制在（220-年龄）×50-70%。运动前需评估心功能（如LVEF≥30%），避免空腹或饱餐后立即运动。3.饮食管理：低盐（每日<5g）、低脂（饱和脂肪<总热量7%，反式脂肪<1%）、高纤维饮食（每日25-30g），增加蔬菜（≥500g/d）、水果（200-350g/d）及全谷物摄入，限制红肉（<500g/周），推荐深海鱼（富含ω-3脂肪酸）2次/周。4.体重控制：目标BMI18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm。超重或肥胖者需制定减重计划（每周减重0.5-1kg），避免快速减重导致代谢紊乱。（二）药物治疗1.抗血小板治疗：-首选阿司匹林（100mg/日）长期口服，不耐受（如消化道溃疡、过敏）者换用氯吡格雷（75mg/日）。-合并糖尿病或慢性肾病（CKD3期以上）的极高危患者，可考虑小剂量阿司匹林（75-100mg/日）联合氯吡格雷（75mg/日）双抗治疗12个月（需评估出血风险，HAS-BLED评分≥3分需谨慎）。2.调脂治疗：-目标值：LDL-C<1.8mmol/L（极高危患者<1.4mmol/L），非HDL-C<2.6mmol/L（极高危<2.2mmol/L）。-首选高强度他汀（如阿托伐他汀20-40mg/日或瑞舒伐他汀10-20mg/日），治疗4-6周后复查血脂，未达标者可联合依折麦布（10mg/日）。-注意监测肌酸激酶（CK）和肝功能（ALT/AST），CK>5倍正常上限或ALT/AST>3倍需停药；老年或CKD患者起始低剂量（如阿托伐他汀10mg/日）。3.β受体阻滞剂：-目标心率55-60次/分（静息），首选选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片47.5-95mg/日、比索洛尔2.5-5mg/日）。-禁忌证：哮喘、二度及以上房室传导阻滞、静息心率<50次/分。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔）。4.肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂：-合并高血压、糖尿病、LVEF≤40%或CKD的患者，首选ACEI（如雷米普利2.5-10mg/日、培哚普利4-8mg/日），不耐受（干咳）者换用ARB（如缬沙坦80-160mg/日、厄贝沙坦150-300mg/日）。-监测血肌酐（用药2周内升高>30%需减量，>50%停药）及血钾（>5.0mmol/L需调整）。5.硝酸酯类药物：-缓解急性发作：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服（5分钟内可重复1次，最多3次），无效需警惕急性冠脉综合征（ACS）。-预防发作：长效制剂（如单硝酸异山梨酯20-40mgbid），注意每日保留8-12小时无药间期（如晨服、午服，避免夜间用药）以减少耐药性。（三）血运重建转诊指征基层需识别以下情况并及时转诊至上级医院评估：-药物治疗后仍有频繁心绞痛（CCSⅢ-Ⅳ级）；-无创检查提示中-大面积心肌缺血（>10%左室心肌）；-左主干狭窄≥50%或前降支近端狭窄≥70%合并LVEF<50%；-三支病变且LVEF<50%（尤其糖尿病患者）。三、随访与长期管理（一）随访频率初始3个月每2-4周随访1次，之后稳定患者每3-6个月随访1次。随访内容包括：-症状评估：记录心绞痛发作频率、程度（CCS分级）及诱发因素变化；-药物调整：监测副作用（如他汀相关肌痛、β受体阻滞剂引起的乏力），调整剂量至目标范围；-危险因素控制：血压（目标<140/90mmHg，糖尿病或CKD<130/80mmHg）、血糖（HbA1c<7.0%，老年可放宽至<7.5-8.0%）、血脂（达标情况）；-生活方式督导：戒烟进展、运动依从性、饮食执行情况。（二）患者教育1.用药指导：强调长期用药的重要性，避免自行停药（如突然停用β受体阻滞剂可能诱发心绞痛加重）；2.急救知识：随身携带硝酸甘油，心绞痛发作时立即停止活动并含服，若3次含服无效（>15分钟）或伴大汗、呼吸困难，立即拨打急救电话；3.症状预警：告知“红区”症状（胸痛加重、持续时间延长、静息发作、伴恶心/呕吐/晕厥）需及时就诊；4.心理支持：焦虑或抑郁患者（PHQ-9评分≥10分）需转诊心理科，必要时予抗抑郁治疗（避免使用影响心率的药物）。（三）特殊人群管理1.老年患者（>75岁）：减少药物种类（避免多重用药），起始剂量减半（如他汀10mg/日、β受体阻滞剂2.5mg/日），重点关注跌倒风险（避免降压过度导致低血压）；2.糖尿病患者：优先选择心血管获益的降糖药（如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂），避免低血糖（空腹血糖≥4.4mmol/L，餐后≥5.6mmol/L）；3.慢性肾病患者（eGFR<60ml/min/1.73m²）：调整抗血小板药物（如氯吡格雷无需调整剂量