消化性溃疡出血救治与二级预防指南要点

消化性溃疡出血救治与二级预防指南要点消化性溃疡出血是上消化道出血的常见原因，占比约50%，其救治需遵循快速评估、规范止血、预防再出血的综合策略。以下从救治流程与二级预防两方面详细阐述核心要点。一、急性出血期救治（一）病情评估与危险分层1.初始评估：接诊后立即监测生命体征（心率、血压、呼吸、血氧），观察意识状态、皮肤湿冷程度及尿量。呕血或黑便伴头晕、心悸提示出血量较大（>500ml）；收缩压<90mmHg或心率>120次/分、意识改变为休克表现，需紧急处理。2.实验室检查：快速检测血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、血小板（PLT）、凝血功能（PT/INR、APTT）、尿素氮（BUN）及血肌酐（Scr）。Hb下降10g/L约对应失血400ml，但需注意出血早期血液未充分稀释时Hb可能无显著变化。BUN/Cr>30:1提示上消化道出血（血液蛋白在肠道分解致BUN升高）。3.风险评分：采用Rockall评分系统（包括年龄、休克状态、伴发病、内镜诊断、出血征象5项）评估再出血及死亡风险。高危（评分≥5分）患者需收入ICU，中危（3-4分）住消化科病房，低危（≤2分）可门诊观察。（二）初始急救措施1.气道与循环支持：保持平卧位，头偏向一侧防误吸；氧饱和度<90%或呼吸困难时予高流量吸氧（4-6L/min）。建立2条静脉通路（18G以上），快速输注晶体液（生理盐水或林格液），目标维持收缩压≥90mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h。2.输血指征：Hb<70g/L（或<90g/L且合并心脑血管疾病）、收缩压<90mmHg或心率>120次/分且持续出血时需输注红细胞悬液，维持Hb在70-90g/L（老年或冠心病患者可放宽至90-100g/L）。避免过度输血（Hct>30%可能增加血栓风险）。3.禁食与胃肠减压：活动性出血期禁食；呕血或胃潴留者放置鼻胃管，轻柔抽吸胃内容物（避免损伤黏膜），观察出血情况并降低胃内压。（三）药物治疗1.质子泵抑制剂（PPI）：为核心药物，通过升高胃内pH（>6）促进血小板聚集及血凝块稳定。首剂予奥美拉唑80mg静脉推注，随后8mg/h持续输注（或每12小时40mg静脉注射），维持72小时。出血控制后改为口服PPI（如雷贝拉唑20mgqd），疗程4-8周。2.生长抑素及其类似物：适用于合并食管胃底静脉曲张出血（需鉴别）或PPI效果不佳者。奥曲肽首剂100μg静脉推注，后25-50μg/h持续输注，疗程2-5天。3.其他药物：止血敏、维生素K1等效果有限，不推荐常规使用；凝血功能障碍者补充新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物（如华法林相关出血予维生素K15-10mg静脉注射+PCC）。（四）内镜治疗1.内镜时机：所有急性出血患者应在24小时内（推荐6-12小时）行胃镜检查，明确出血部位及Forrest分级（Ia：喷射性出血；Ib：活动性渗血；IIa：可见血管；IIb：附着血凝块；IIc：黑色基底；III：洁净基底）。2.止血方法选择：-ForrestIa/Ib/IIa：首选联合治疗（如注射+热凝或机械止血）。注射治疗：1:10000肾上腺素盐水（每点1-2ml，总量≤20ml）注射于出血灶周围4-6点，收缩血管并压迫止血；热凝治疗：电凝或氩离子凝固术（APC）凝固出血血管（注意深度≤3mm防穿孔）；机械止血：金属夹夹闭可见血管（适用于直径<2mm的小动脉出血）。-ForrestIIb：先冲洗清除血凝块，若暴露活动性出血或血管则予上述治疗；若为单纯渗血可仅予热凝。-ForrestIIc/III：无需内镜止血，予PPI治疗即可。3.内镜后处理：止血成功后继续静脉PPI72小时，24小时后可进温凉流质饮食（如米汤），逐步过渡至软食。（五）挽救治疗内镜治疗失败（止血后24小时内再出血）或无法耐受内镜者，需行以下措施：1.介入治疗：选择性腹腔动脉造影+栓塞术，适用于胃左动脉、胃十二指肠动脉等分支出血。栓塞材料首选明胶海绵颗粒（可吸收，减少肠缺血风险），直径150-250μm，直至出血动脉不显影。2.外科手术：适用于持续出血（24小时内输血>4U仍不稳定）、反复再出血（≥2次）、溃疡位于贲门/幽门导致梗阻或穿孔者。术式包括溃疡楔形切除术（保留胃容积）或胃大部切除术（适用于多发溃疡或怀疑恶性）。二、二级预防策略（一）病因根除1.幽门螺杆菌（Hp）治疗：所有溃疡出血患者需检测Hp（出血活动期可选择血清抗体或粪便抗原检测，避免尿素呼气试验假阴性），阳性者予铋剂四联疗法（PPI+铋剂+2种抗生素），疗程14天。推荐方案：-青霉素过敏者：PPI（如雷贝拉唑20mgbid）+枸橼酸铋钾220mgbid+克拉霉素500mgbid+甲硝唑400mgbid；-青霉素不过敏者：PPI+铋剂+阿莫西林1000mgbid+克拉霉素500mgbid（克拉霉素耐药率>20%时换用阿莫西林+左氧氟沙星500mgqd）。根除后4-8周复查尿素呼气试验确认成功（阴性率需>95%）。2.非甾体抗炎药（NSAIDs）管理：明确出血与NSAIDs相关者，应尽可能停用；若需长期使用（如类风湿关节炎），选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mgqd）并联合PPI（如奥美拉唑20mgqd）。高风险患者（年龄>65岁、有溃疡史、合用激素/抗凝药）即使使用COX-2抑制剂仍需PPI预防。（二）药物维持治疗1.高风险人群：包括复发出血史、Hp未根除、持续使用NSAIDs/抗凝药、难治性溃疡（治疗8周未愈合）者，需长期维持治疗。推荐PPI（如兰索拉唑15mgqd），疗程至少6-12个月，部分患者需终身服用。2.替代方案：无法耐受PPI者可换用H2受体拮抗剂（如雷尼替丁150mgbid），但效果弱于PPI（再出血风险高30%-50%），不推荐作为首选。（三）特殊人群管理1.抗血小板/抗凝治疗患者：-单药抗血小板（如阿司匹林75-100mgqd）：出血控制后3-7天恢复，联合PPI（如埃索美拉唑20mgqd）。-双重抗血小板（如阿司匹林+氯吡格雷）：仅用于急性冠脉综合征或支架术后高血栓风险者，出血后5-7天恢复，需多学科评估（心血管科+消化科），并加强PPI（如泮托拉唑40mgqd）。-抗凝治疗（如华法林、达比加群）：血栓高风险者（机械瓣、房颤CHADS2≥2分）出血控制后1-3天恢复，监测INR（目标2.0-3.0）或凝血功能；低风险者延迟至7-10天恢复，联合PPI。2.老年患者：器官功能减退，PPI需调整剂量（如奥美拉唑20mgqd），避免长期使用（>1年）导致的肺炎、骨质疏松（补充钙剂+维生素D）及肠道菌群失调（益生菌辅助）。（四）随访与患者教育1.随访计划：出院后1-2周门诊复查（评估症状、药物依从性、Hp根除情况）；3个月时复查胃镜确认溃疡愈合（愈合率需>90%）；持续使用NSAIDs或复发性溃疡者每6-12个月复查胃镜。2.患者教育：-生活方式：戒烟（吸烟使溃疡复发风险增加2倍）、限酒（酒精摄入量<25g/d）、规律饮食（避免辛辣、过烫食物，少食多餐）。-用药指导：避免自行服用NSAIDs（如布洛芬、对乙酰氨基酚需短期使用）、激素；