乙肝指南新版标准

乙肝指南新版标准乙肝是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的慢性肝脏疾病，全球约2.96亿人感染，我国仍有7000万左右慢性HBV感染者。其病程可从无症状携带进展为肝炎、肝纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌（HCC），规范防治对降低疾病负担、改善预后至关重要。以下从流行病学特征、预防策略、诊断标准、治疗原则及全程管理五个核心维度展开阐述。一、流行病学特征与传播风险控制HBV主要通过血液、体液及母婴途径传播。我国曾因既往输血安全管理不足、医源性感染防控薄弱，成为乙肝高流行区；随着新生儿乙肝疫苗普种（2002年纳入计划免疫），1-4岁儿童HBsAg阳性率已降至0.3%以下，但15岁以上人群仍存在约5%-6%的感染率。当前主要传播场景包括：未规范消毒的有创操作（如纹身、修脚）、不安全性行为（尤其多性伴者）、共用针具（静脉吸毒）及母婴垂直传播（未阻断时宫内感染率约5%-10%，围产期传播率高达90%）。需特别关注的高危人群包括：HBsAg阳性母亲所生子女、HIV感染者、血液透析患者、器官移植受者、医务人员、男男性行为者及静脉药瘾者。此类人群应定期检测乙肝血清学标志物（HBsAg、抗-HBs、抗-HBc），未免疫者需及时接种疫苗。二、预防策略：疫苗接种与暴露后干预（一）乙肝疫苗接种1.基础免疫：新生儿需在出生后24小时内（越早越好）接种首剂乙肝疫苗（10μg重组酵母疫苗或20μg中国仓鼠卵巢细胞疫苗），并在1月龄、6月龄完成全程3剂接种。首针及时接种（<24小时）可使母婴阻断成功率从85%提升至95%以上。2.补种与加强：未完成全程接种者应尽快补种，无需重新开始；接种后抗-HBs<10mIU/mL（无应答）者，需再次接种3剂（20μg/剂）；高危人群（如医务人员）接种后建议检测抗-HBs，若<10mIU/mL需加强1剂。3.特殊人群接种：慢性肾病患者（包括血液透析）需增加疫苗剂量（40μg/剂）或接种4剂（0、1、2、6月）；免疫功能低下者（如肿瘤放化疗、器官移植受者）可联合使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）增强免疫应答。（二）暴露后预防1.职业暴露：医务人员被HBsAg阳性血液污染的锐器刺伤后，应立即挤压伤口（从近心端向远心端），流动水冲洗，碘伏消毒。若暴露者抗-HBs≥10mIU/mL，无需额外处理；若抗-HBs<10mIU/mL或未知，需在24小时内注射HBIG（200-400IU），并在不同部位接种首剂乙肝疫苗（20μg），1月后接种第2剂，6月后接种第3剂。2.母婴阻断：HBsAg阳性孕妇需在妊娠24-28周检测HBVDNA，若≥2×10⁵IU/mL（高病毒载量），应启动替诺福韦酯（TDF）抗病毒治疗，降低病毒载量至检测下限；分娩后24小时内（最好12小时内）为新生儿注射HBIG（100IU），同时在另一侧接种首剂乙肝疫苗（10μg），后续按1、6月龄完成全程接种。阻断成功的新生儿无需常规检测HBsAg，7-12月龄时检测抗-HBs评估免疫效果。3.性暴露与家庭内暴露：与HBsAg阳性者发生无保护性行为或密切接触后，若未接种疫苗，应在7天内注射HBIG（200-400IU），并同时开始乙肝疫苗接种；若已接种但抗-HBs<10mIU/mL，需注射HBIG并加强1剂疫苗。三、诊断标准：分层评估与精准分期（一）实验室检测1.血清学标志物：HBsAg阳性提示现症感染；抗-HBs阳性提示保护性免疫（≥10mIU/mL）；HBeAg阳性提示病毒复制活跃；抗-HBcIgM阳性提示近期感染或慢性活动期。2.病毒学检测：HBVDNA定量（实时荧光定量PCR）是评估病毒复制水平的金标准，检测下限需≤20IU/mL（高灵敏度检测），用于判断抗病毒治疗指征及疗效。3.生化学检测：ALT（丙氨酸氨基转移酶）是反映肝脏炎症活动的核心指标，正常值上限（ULN）男性为35U/L、女性为25U/L（不同检测方法可能略有差异）；AST（天冬氨酸氨基转移酶）、γ-GT（γ-谷氨酰转移酶）及胆红素升高提示肝损伤加重。4.肝纤维化评估：肝脏弹性成像（FibroScan）通过检测肝脏硬度值（LSM）评估纤维化程度，LSM≥17.5kPa提示肝硬化，LSM≥12.4kPa提示进展期肝纤维化（F≥3）；血清学标志物（如FibroTest、APRI评分）可作为补充，但准确性低于弹性成像。（二）临床分期1.慢性HBV携带状态：HBsAg阳性>6个月，HBeAg阳性，HBVDNA≥2×10⁴IU/mL（HBeAg阳性）或≥2×10³IU/mL（HBeAg阴性），ALT持续正常（<ULN），肝脏炎症活动度G0-G1，纤维化F0-F1。2.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：HBeAg阳性，HBVDNA≥2×10⁴IU/mL，ALT持续或反复升高（>ULN），肝脏炎症活动度G2-G4，纤维化F1-F4。3.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA≥2×10³IU/mL，ALT持续或反复升高，肝脏炎症活动度G1-G4，纤维化F1-F4（易进展为肝硬化）。4.非活动性HBsAg携带状态：HBsAg阳性>6个月，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA<2×10³IU/mL（持续至少12个月），ALT正常，肝脏炎症活动度G0-G1，纤维化F0-F1（需定期监测以防复发）。5.乙肝肝硬化：代偿期（无食管静脉曲张破裂出血、腹水等并发症）LSM≥12.0kPa（弹性成像）或肝活检F4；失代偿期（出现腹水、肝性脑病等）需结合Child-Pugh评分（A级5-6分，B级7-9分，C级≥10分）评估预后。四、治疗原则：以抗病毒为核心的个体化方案（一）抗病毒治疗指征1.普通慢性乙型肝炎：HBeAg阳性者，HBVDNA≥2×10⁴IU/mL且ALT>ULN；HBeAg阴性者，HBVDNA≥2×10³IU/mL且ALT>ULN；若ALT持续正常但肝脏活检显示炎症活动度G≥2或纤维化F≥2，也需启动治疗。2.肝硬化患者：无论HBeAg状态、HBVDNA水平及ALT是否正常，均应立即抗病毒治疗（失代偿期需选择强效低耐药药物）。3.特殊人群：接受免疫抑制剂/化疗者（如肿瘤、自身免疫病患者），若HBsAg阳性，需在治疗前1周启动抗病毒；HIV/HBV合并感染者，若CD4⁺T细胞<500/μL，需同时抗HIV和HBV（首选TDF+恩曲他滨+整合酶抑制剂）。（二）一线药物选择与疗程1.核苷（酸）类似物（NAs）：-恩替卡韦（ETV）：每日0.5mg（拉米夫定耐药者需1mg），强效抑制病毒（治疗48周HBVDNA转阴率约90%），耐药率低（5年<1%），但对妊娠安全性为C级（避免用于孕妇）。-替诺福韦酯（TDF）：每日300mg，抗病毒效力与ETV相当（48周转阴率94%），妊娠安全性B级（可用于孕妇），但长期使用可能影响肾功能（血肌酐升高、低磷性骨病）。-丙酚替诺福韦（TAF）：每日25mg，靶向肝脏分布，血药浓度仅为TDF的1/10，肾毒性和骨毒性更低（适合肾功能不全或骨质疏松患者），48周HBVDNA转阴率91%，妊娠安全性B级。NAs需长期治疗，HBeAg阳性患者需达到HBeAg血清学转换（HBeAg转阴+抗-HBe阳性）且HBVDNA持续阴性至少3年（总疗程≥4年），可考虑停药；HBeAg阴性患者需HBsAg转阴且HBVDNA持续阴性（临床治愈）方可停药（但仅约1%-3%患者可达此目标，多数需终身治疗）。2.聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）：-普通干扰素（IFN-α）：每周3次，每次500万IU；聚乙二醇干扰素（Peg-IFN-α-2a）：每周1次，180μg；Peg-IFN-α-2b：每周1次，1.5μg/kg。-优势在于有限疗程（48周）、可诱导HBeAg/HBsAg血清学转换（HBeAg阳性患者48周HBeAg转阴率约30%，HBsAg转阴率约3%），但需皮下注射，副作用包括流感样症状（发热、乏力）、骨髓抑制（白细胞/血小板减少）、抑郁等，禁用于失代偿期肝硬化、自身免疫病及严重精神疾病患者。推荐用于年龄<40岁、基线HBVDNA<2×10⁸IU/mL、ALT中高度升高（2-10×ULN）、HBsAg<1500IU/mL的患者，治疗12周HBsAg下降>1logIU/mL或HBeAg定量下降>1logIU/mL提示应答良好，可继续治疗；若12周HBsAg无下降或HBVDNA未转阴，建议换用NAs。（三）特殊人群管理1.妊娠女性：妊娠前已接受NAs治疗者，若使用ETV或拉米夫定（LAM），建议妊娠前3个月换用TDF（B级）；妊娠中发现HBVDNA≥2×10⁵IU/mL者，于24-28周启动TDF治疗，产后42天可停药（需监测ALT和HBVDNA）；哺乳期可继续使用TAF（乳汁中药物浓度极低）。2.儿童患者：2-11岁推荐ETV（0.5mg/d，体重≥32.6kg者1mg/d）或TDF（300mg/d，体重≥35kg者）；12岁以上可使用Peg-IFN（10μg/kg，最大180μg）或NAs（剂量同成人）。3.肾功能不全者：估算肾小球滤过率（eGFR）<60mL/min时，ETV无需调整剂量；TDF需根据eGFR调整（eGFR50-80mL/min每48小时1次，30-49mL/min每72-96小时1次，<30mL/min禁用）；TAF无需调整剂量（eGFR≥15mL/min即可使用）。4.肝癌患者：无论HBVDNA水平，均需启动NAs治疗（首选TAF或TDF），以降低术后复发风险；接受靶向治疗（如索拉非尼）或免疫治疗（PD-1抑制剂）时，需密切监测HBVDNA（可能激活病毒复制）。五、全程管理：从筛查到终末事件的闭环干预（一）随访监测1.未治疗患者：慢性HBV携带者每6个月检测HBVDNA、ALT、HBsAg定量及肝脏超声+AFP（甲胎蛋白）；HBeAg阴性携带者每3-6个月检测（因可能隐匿进展）；肝硬化患者每3个月检测HBVDNA、ALT，每6个月检测肝脏超声+AFP（必要时增强CT/MRI），每年评估胃镜（筛查食管静脉曲张）。2.治疗患者：NAs治疗后每3个月检测HBVDNA（确认病毒学应答，若24周未转阴需调整方案）、ALT；每6-12个月检测HBsAg定量（评估临床治愈可能）；每12个月检测肾功能（血肌酐、尿素氮）、骨密度（长期使用TDF者）；Peg-IFN治疗期间每2周检测血常规（白细胞、血小板），每4周检测ALT、HBVDNA、HBsAg/HBeAg定量，治疗结束后每3个月随访1年（监测复发）。（二）生活方式干预1.戒酒：酒精可直接损伤肝细胞，加速肝纤维化进展，HBV感染者需严格戒酒（包括含酒精饮料）。2.合理饮食：均衡摄入优质蛋白（鱼、蛋、豆制品）、维生素（新鲜蔬果），避免高脂饮食（减少脂肪肝风险）；肝硬化患者需限制钠盐（<2g/d）以防腹水，食管静脉曲张者避免粗糙、坚硬食物（防出血）。3.适度运动：慢性肝炎稳定期可进行中等强度有氧运动（如快走、游泳），每周3-5次，每次30分钟；失代偿期肝硬化以休息为主，避免剧烈活动。（三）并发症防治1.肝纤维化/肝硬化：在抗病毒基础上，可使用抗纤维化药物（如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊），但需结合病理或弹性成像评估疗效；代偿期肝硬化患者需接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗（预防感染诱发肝衰竭）。2.肝癌筛查：所有HBV感染者（尤其肝硬化、年龄>40岁男性或>50岁女性、有肝癌家族史者）需每6个月进行肝脏超声+AFP检测，超声发现可疑结节（>1cm）时