中国临床肿瘤学会(csco)常见肿瘤诊疗指南

中国临床肿瘤学会(csco)常见肿瘤诊疗指南中国临床肿瘤学会（CSCO）作为国内肿瘤领域权威学术组织，其发布的常见肿瘤诊疗指南始终以循证医学为基础，结合中国人群疾病特征与临床实践需求，强调多学科协作（MDT）与个体化治疗，旨在为临床医生提供规范化、精准化的诊疗路径。指南制定过程严格遵循“证据分级、专家共识、动态更新”原则，纳入国内外高质量研究数据，尤其注重中国人群队列的真实世界证据，确保推荐意见的科学性与可操作性。以下从常见高发肿瘤的诊疗关键环节展开阐述，涵盖诊断、分期、治疗策略及随访管理等核心内容。肺癌诊疗规范肺癌是我国发病率与死亡率均居首位的恶性肿瘤，CSCO指南将其分为非小细胞肺癌（NSCLC）与小细胞肺癌（SCLC）两大类，强调分子分型指导下的精准治疗。诊断与分期：病理诊断为金标准，需通过组织/细胞学检查明确病理类型（腺癌、鳞癌、大细胞癌等）。对于NSCLC，推荐常规进行EGFR、ALK、ROS1、BRAFV600E、NTRK、MET14外显子跳跃突变、RET融合及PD-L1表达检测；SCLC则需检测神经内分泌标记物（如CD56、Syn、CgA）。分期采用第9版AJCC/UICCTNM系统，结合增强CT、PET-CT、头颅MRI及骨扫描评估转移情况。早期NSCLC治疗：Ⅰ-Ⅱ期患者首选手术切除（肺叶切除+系统性淋巴结清扫），术后根据病理分期决定辅助治疗：Ⅱ期及高危ⅠB期（如低分化、脉管侵犯、楔形切除等）推荐含铂双药辅助化疗；EGFR敏感突变患者可考虑奥希替尼辅助靶向治疗（证据等级1A）。局部晚期NSCLC治疗：不可手术的ⅢA-ⅢB期患者推荐同步放化疗（顺铂+依托泊苷/紫杉醇/培美曲塞），序贯放化疗用于无法耐受同步治疗者；同步放化疗后未进展的Ⅲ期患者，推荐度伐利尤单抗巩固治疗（证据等级1A）。可手术的ⅢA期（如N2单站淋巴结转移）建议新辅助免疫联合化疗（如卡瑞利珠单抗+培美曲塞+卡铂），术后根据病理缓解情况调整辅助治疗。晚期NSCLC治疗：驱动基因阳性患者（如EGFR敏感突变、ALK融合、ROS1融合）优先靶向治疗：EGFR突变首选三代TKI（奥希替尼）；ALK融合首选二代TKI（阿来替尼、恩沙替尼）；ROS1融合首选克唑替尼或恩曲替尼。耐药后需明确耐药机制（如EGFRT790M突变换用奥希替尼，ALKG1202R突变换用洛拉替尼）。驱动基因阴性患者根据PD-L1表达选择治疗：PD-L1≥50%首选帕博利珠单抗单药；PD-L11-49%或＜1%推荐免疫联合化疗（如卡瑞利珠单抗+培美曲塞+顺铂/卡铂，鳞癌可选替雷利珠单抗+紫杉醇+顺铂）。SCLC以化疗为主，广泛期首选依托泊苷+顺铂/卡铂联合免疫治疗（阿替利珠单抗或度伐利尤单抗）；局限期同步放化疗后推荐度伐利尤单抗巩固。随访监测：治疗结束后2年内每6个月复查胸部CT、肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1等），2-5年每12个月复查，5年后每年1次；出现症状时及时行影像学检查。乳腺癌诊疗规范乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，CSCO指南基于分子分型（Luminal型、HER2阳性型、三阴性）制定差异化方案。诊断与分型：核心穿刺活检明确病理类型（浸润性导管癌为主），免疫组化检测ER、PR、HER2（需FISH确认扩增）及Ki-67（≥20%提示增殖活跃）。分子分型：LuminalA型（ER+、PR+、HER2-、Ki-67≤20%），LuminalB型（ER+、PR±、HER2-且Ki-67＞20%，或HER2+），HER2阳性型（HER2+，无论ER/PR状态），三阴性（ER-、PR-、HER2-）。早期乳腺癌治疗：手术为核心，保乳手术（需切缘阴性+全乳放疗）与改良根治术均为可选，前哨淋巴结活检替代腋窝清扫（cN0患者）。术后辅助治疗：Luminal型以内分泌治疗为主（他莫昔芬/托瑞米芬5-10年，绝经后患者阿那曲唑/来曲唑5-10年），高危者（如淋巴结阳性、Ki-67高表达）加用化疗（TC/AC-T方案）；HER2阳性型需曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗双靶辅助治疗（持续1年），化疗推荐THP（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）；三阴性乳腺癌（T1c以上或淋巴结阳性）推荐辅助化疗（蒽环类+紫杉类，如EC-T方案），BRCA1/2突变者可考虑奥拉帕利强化辅助。局部晚期乳腺癌治疗：新辅助治疗为首选，Luminal型可选内分泌+靶向（如CDK4/6抑制剂），HER2阳性型推荐双靶+化疗（THP），三阴性推荐化疗（白蛋白紫杉醇+卡铂）联合免疫（帕博利珠单抗）。新辅助后达到pCR者，HER2阳性型继续双靶至1年，三阴性考虑奥拉帕利维持；未达pCR者，Luminal型加强内分泌治疗，HER2阳性型延长双靶至2年，三阴性加用卡培他滨强化。晚期乳腺癌治疗：Luminal型一线首选内分泌联合靶向（CDK4/6抑制剂如哌柏西利+来曲唑，或PI3K抑制剂阿培利司+氟维司群）；二线换用不同机制内分泌药物（如氟维司群）或化疗（卡培他滨、紫杉类）。HER2阳性型一线双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合化疗（紫杉类/长春瑞滨）；二线可选T-DM1（恩美曲妥珠单抗）或小分子TKI（吡咯替尼+卡培他滨）。三阴性一线化疗（紫杉类/吉西他滨+铂类）联合免疫（PD-L1阳性者帕博利珠单抗）；二线奥拉帕利（BRCA突变）或抗体偶联药物（戈沙妥珠单抗）。随访监测：治疗后2年内每3-6个月复查，包括乳腺/腋窝超声、肿瘤标志物（CA15-3），5年内每6-12个月复查，5年后每年1次；绝经前患者监测卵巢功能，长期内分泌治疗者关注骨密度（每1-2年DXA检测）及血脂代谢。结直肠癌诊疗规范结直肠癌是我国第三大高发肿瘤，CSCO指南强调“早筛早诊”与“全程管理”，重点关注RAS/RAF突变状态与转移灶可切除性评估。诊断与分期：肠镜+活检为确诊依据，推荐检测RAS（KRAS/NRAS）、BRAFV600E突变及MMR/MSI状态（dMMR/MSI-H提示免疫治疗敏感）。分期采用AJCC第9版，转移灶评估需行全腹增强CT、盆腔MRI（直肠癌）及胸部CT。可切除结直肠癌治疗：Ⅰ-Ⅲ期患者首选手术（结肠癌：根治性切除+区域淋巴结清扫；直肠癌：TME手术，距肛缘＜5cm者需评估保肛可行性）。术后辅助化疗：Ⅲ期及高危Ⅱ期（T4、低分化、脉管侵犯等）推荐CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX（奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙）方案，疗程3-6个月；dMMR/MSI-H型Ⅱ期患者不推荐辅助化疗（免疫原性强，化疗获益有限）。不可切除转移性结直肠癌（mCRC）治疗：转化治疗目标为使转移灶降期可切除，RAS/BRAF野生型首选西妥昔单抗（或帕尼单抗）联合FOLFOX/CAPOX；RAS突变型推荐贝伐珠单抗联合化疗（FOLFIRI/CAPOX）；BRAFV600E突变型采用双靶（西妥昔单抗+维莫非尼）联合化疗。转化成功后手术切除转移灶（同期或分期），术后继续原方案化疗至总疗程6个月。晚期不可切除mCRC治疗：一线治疗根据分子分型选择：RAS野生型双靶（西妥昔单抗+化疗）或抗EGFR单靶+化疗；RAS突变型抗血管生成（贝伐珠单抗）+化疗；dMMR/MSI-H型首选PD-1抑制剂（帕博利珠单抗/纳武利尤单抗）。二线治疗：一线用贝伐珠单抗者换用西妥昔单抗（RAS野生型）或瑞戈非尼；一线用西妥昔单抗者换用贝伐珠单抗或呋喹替尼。三线及后线推荐瑞戈非尼、呋喹替尼或TKI（如曲氟尿苷替匹嘧啶）。直肠癌新辅助治疗：中高危局部晚期直肠癌（cT3-4或cN+）推荐长程同步放化疗（50.4Gy/28f，同步5-FU/卡培他滨），放化疗后6-8周评估，达到cCR者可考虑“观察等待”策略；未达cCR者行TME手术，术后根据yp分期调整辅助化疗（ypⅢ期加强化疗）。随访监测：治疗后2年内每3-6个月查CEA、全腹CT，5年内每6-12个月查肠镜（术后1年首次），5年后每年1次；造口患者关注排便功能，化疗后监测周围神经毒性（奥沙利铂相关）。胃癌诊疗规范胃癌在我国发病率居前，CSCO指南聚焦“早诊早治”与“围手术期综合治疗”，强调HER2状态与Lauren分型的指导意义。诊断与评估：胃镜+活检确诊，超声内镜（EUS）评估浸润深度（T分期），增强CT/MRI评估淋巴结及远处转移（肝、腹膜为主），腹腔灌洗细胞学（CY+）提示腹膜微转移。分子检测包括HER2（IHC3+或FISH+）、EBV感染（EBER+）、PD-L1（CPS评分）及MSI状态。早期胃癌治疗：内镜下治疗（ESD/EMR）适用于cT1a且无淋巴结转移风险者（分化型、直径≤2cm、无溃疡）；术后病理提示高危（如脉管侵犯、切缘阳性）需追加手术。外科手术为T1b-T2期首选（D2淋巴结清扫，近端胃癌全胃切除，远端胃次全切除）。局部晚期胃癌治疗：可手术的cT3-4a/N+患者推荐新辅助化疗（FLOT方案：奥沙利铂+多西他赛+5-FU+亚叶酸钙，或SOX方案：奥沙利铂+替吉奥），疗程3-4周期；HER2阳性型加用曲妥珠单抗。新辅助后手术（D2清扫），术后根据yp分期决定辅助治疗：ypⅢ期继续原方案化疗至总疗程6个月，ypⅠ-Ⅱ期观察或单药替吉奥。不可手术的局部晚期患者行同步放化疗（50.4Gy/28f，同步卡培他滨），后评估手术可能。晚期胃癌治疗：一线治疗：HER2阳性型首选曲妥珠单抗+化疗（FLOT/SOX/XELOX）；HER2阴性型根据PD-L1状态：CPS≥10推荐纳武利尤单抗+化疗，CPS＜10或未检测推荐化疗（FLOT/XELOX/SOX）。二线治疗：一线未用免疫者推荐纳武利尤单抗/帕博利珠单抗（PD-L1CPS≥1）；化疗可选紫杉醇/伊立替康单药或联合雷莫芦单抗（抗VEGFR2）。三线及后线推荐阿帕替尼（抗血管生成TKI）或临床研究。支持治疗与随访：所有进展期胃癌患者需评估营养状态（NRS-2002评分），中重度营养不良者予口服营养补充或肠内营养；疼痛管理遵循WHO三阶梯原则。随访每3-6个月查肿瘤标志物（CEA、CA72-4）、全腹CT，1年1次胃镜（术后），关注吻合口及残胃情况。肝癌诊疗规范肝癌（主要为肝细胞癌，HCC）在我国与乙肝病毒感染高度相关，CSCO指南强调“预防-筛查-早诊-规范治疗”全流程管理，注重肝功能评估（Child-Pugh分级、ALBI评分）。诊断与分期：符合以下其一可确诊：①肝脏占位+HBV/HCV感染史+AFP≥400ng/mL（排除妊娠、生殖腺肿瘤）；②增强CT/MRI显示“快进快出”典型表现；③肝穿刺活检病理证实。分期采用CSCO肝癌分期（I/II/III/IV期）结合BCLC分期。早期肝癌治疗：BCLC0-A期（单个结节≤5cm或3个结节≤3cm）首选根治性治疗：手术切除（肝功能Child-PughA/B级）、射频消融（RFA，适用于≤3cm结节）或肝移植（符合米兰标准：单个≤5cm或3个≤3cm）。术后辅助治疗：高复发风险者（如卫星灶、微血管侵犯）推荐仑伐替尼或槐耳颗粒（证据等级2A）。中期肝癌治疗：BCLCB期（多发结节，无大血管侵犯/转移）首选经导管动脉化疗栓塞（TACE），推荐载药微球TACE（DEB-TACE）提高疗效；联合靶向（仑伐替尼）或免疫（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）可延长生存期（证据等级1B）。晚期肝癌治疗：BCLCC期（血管侵犯或转移）一线治疗：肝功能Child-PughA级首选阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（“T+A”方案）或仑伐替尼单药；二线治疗：一线用“T+A”者可选瑞戈非尼或卡瑞利珠单抗，一线用仑伐替尼者可选阿帕替尼或PD-1抑制剂。肝功能Child-PughB级（≤7分）需减量用药并密切监测。支持治疗与随访：HBV相关HCC需长期抗病毒治疗（恩替卡韦/替诺福韦），维持HBV