中医内科胃癌食管癌中医诊疗规范诊疗指南2025版

中医内科胃癌食管癌中医诊疗规范诊疗指南2025版胃癌与食管癌是消化系统常见恶性肿瘤，中医虽无完全对应的病名，但根据其临床表现可归属于“胃积”“噎膈”“反胃”“膈证”等范畴。本规范基于中医经典理论、现代临床研究及循证医学证据，结合2025年最新临床实践，系统阐述中医内科对胃癌、食管癌的诊疗原则与操作要点，适用于中医医疗机构及中西医结合科室对两病早中期（未行手术或术后辅助治疗阶段）、晚期（无法手术或放化疗不耐受）患者的辨证论治与全程管理。一、诊断要点（一）中医诊断1.病名诊断：胃癌以胃脘部痞块、疼痛、纳差、呕血、黑便、消瘦为主症，或伴脘腹胀满、泛吐清水、朝食暮吐等；食管癌以吞咽梗噎、饮食难下为主症，初起仅觉咽干不适，继则固体食物难咽，终则水饮难入，或伴胸膈疼痛、形体消瘦、大便干结如羊屎。需结合病程（渐进性加重）、舌脉（初期多弦、滑，中晚期多细、涩、弱）及病史（长期胃痞、食管炎等）综合判定。2.证候诊断：-肝胃不和证：主症为胃脘或胸膈胀闷疼痛，痛引两胁，情志抑郁或易怒；次症见善太息，嗳气频作，吞咽不利，饮食减少；舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。-痰气交阻证：主症为吞咽梗阻，胸膈痞满；次症见泛吐痰涎，胃脘胀闷，呕恶时作；舌淡，苔白腻，脉弦滑。-脾胃虚寒证：主症为胃脘隐痛，喜温喜按，食后胀满；次症见朝食暮吐、暮食朝吐，呕吐清水，神疲乏力，四肢不温；舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细弱。-胃热伤阴证：主症为胃脘灼痛，嘈杂似饥，口干咽燥；次症见食入即吐，五心烦热，大便干结；舌红少津，苔少或光剥，脉细数。-瘀毒内阻证：主症为胃脘或胸膈刺痛，痛有定处，拒按；次症见呕血黑便，肌肤甲错，面色晦暗；舌紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或弦涩。-气血两虚证：主症为形体羸瘦，神疲乏力，心悸气短；次症见面色晄白或萎黄，自汗盗汗，饮食难下；舌淡，苔薄白，脉细弱。（二）西医诊断1.临床表现：胃癌早期多无特异性症状，中晚期可见上腹痛、腹胀、纳差、呕血、黑便、体重下降；食管癌典型症状为进行性吞咽困难，伴胸骨后疼痛、反流、消瘦。2.辅助检查：胃镜及病理活检为确诊金标准，胃癌需行超声胃镜评估浸润深度，食管癌需结合食管钡餐造影观察黏膜破坏及狭窄形态；影像学（CT/MRI）用于评估肿瘤分期及转移；肿瘤标志物（CEA、CA19-9、SCC等）可辅助监测疗效。3.分期标准：参考AJCC第9版（2023年），胃癌采用T（原发肿瘤）、N（淋巴结转移）、M（远处转移）分期，食管癌按鳞状细胞癌与腺癌分别制定分期标准，强调多学科协作（MDT）对TNM分期的综合判定。二、辨证论治（一）基本原则以“扶正祛邪”为总纲，早期邪实为主，侧重理气、化痰、活血、清热；中晚期正虚明显，注重健脾、益气、养阴、温阳，全程兼顾顾护胃气。结合患者体质、分期及治疗阶段（如术后、放化疗后、维持治疗期）动态调整治则。（二）分证论治1.肝胃不和证-治法：疏肝和胃，理气止痛。-方药：柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减（柴胡10g，白芍15g，香附12g，枳壳10g，旋覆花10g<包煎>，代赭石20g<先煎>，法半夏10g，陈皮10g，炙甘草6g）。-加减：疼痛甚者加延胡索12g、川楝子10g；反酸明显加乌贼骨15g、煅瓦楞子20g；情绪抑郁加郁金12g、合欢皮15g。2.痰气交阻证-治法：理气化痰，散结降逆。-方药：启膈散合二陈汤加减（沙参15g，丹参12g，茯苓15g，川贝母10g<冲服>，郁金12g，砂仁6g<后下>，陈皮10g，法半夏10g，瓜蒌15g，炙甘草6g）。-加减：痰黏难咯加海浮石15g、浙贝母12g；胸膈痞闷加枳实10g、厚朴10g；吞咽梗阻重加急性子10g（小剂量短期使用）、威灵仙15g。3.脾胃虚寒证-治法：温中散寒，健脾和胃。-方药：理中汤合丁香透膈散加减（党参15g，白术12g，干姜6g，炙甘草6g，丁香6g，木香10g<后下>，砂仁6g<后下>，陈皮10g，法半夏10g，茯苓15g）。-加减：呕吐清水加吴茱萸3g、生姜10g；大便溏薄加补骨脂12g、肉豆蔻10g；形寒肢冷加制附片6g<先煎>、桂枝10g。4.胃热伤阴证-治法：清热养阴，和胃降逆。-方药：益胃汤合竹叶石膏汤加减（沙参15g，麦冬15g，玉竹12g，生地15g，竹叶10g，石膏20g<先煎>，法半夏10g，太子参15g，甘草6g，粳米15g）。-加减：胃脘灼痛加黄连3g、竹茹10g；大便干结加火麻仁15g、郁李仁12g；五心烦热加地骨皮15g、银柴胡10g。5.瘀毒内阻证-治法：活血化瘀，解毒散结。-方药：膈下逐瘀汤合失笑散加减（当归12g，赤芍15g，桃仁10g，红花6g，五灵脂10g<包煎>，蒲黄10g<包煎>，延胡索12g，丹皮10g，乌药10g，莪术10g，半枝莲15g，白花蛇舌草20g）。-加减：呕血黑便加白及15g、三七粉3g<冲服>；疼痛剧烈加乳香6g、没药6g（炒用减刺激）；肿块明显加鳖甲15g<先煎>、穿山甲10g（代用品）。6.气血两虚证-治法：益气养血，扶正固本。-方药：十全大补汤合归脾汤加减（黄芪30g，党参15g，白术12g，茯苓15g，当归12g，熟地15g，白芍15g，川芎10g，酸枣仁15g，桂圆肉10g，炙甘草6g）。-加减：心悸气短加麦冬15g、五味子6g；自汗盗汗加浮小麦30g、煅牡蛎20g<先煎>；饮食难下加鸡内金10g、焦三仙各10g。三、特色疗法（一）外治疗法1.穴位贴敷：取中脘、胃俞、膈俞、内关等穴，药物选用延胡索、香附、莪术、半夏、生姜等（按1:1:1:0.5:0.5比例打粉），用醋或姜汁调糊，贴敷6-8小时，每日1次，适用于疼痛、腹胀、呕吐。2.艾灸疗法：脾胃虚寒证选关元、气海、足三里，用温和灸每穴10-15分钟；瘀毒内阻证选阿是穴（疼痛局部），隔姜灸3-5壮，每日1次，改善虚寒性疼痛及乏力。3.耳穴压豆：取胃、食管、脾、肝、神门等穴，用王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次5分钟，缓解恶心、焦虑及吞咽不适。（二）针灸疗法1.体针：主穴取中脘、内关、足三里、膈俞；配穴根据证型加减（肝胃不和加太冲、期门；痰气交阻加丰隆、膻中；气血两虚加脾俞、气海）。实证用泻法，虚证用补法，留针20-30分钟，隔日1次。2.电针：选取足三里、内关，连接电针仪，采用疏密波，强度以患者耐受为度，每次15分钟，改善化疗后胃肠功能障碍。（三）中药注射剂1.艾迪注射液（含斑蝥、人参、黄芪、刺五加）：具有清热解毒、消瘀散结功效，适用于瘀毒内阻证及放化疗增敏，用法：50-100ml加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中静滴，每日1次，30天为1疗程。2.华蟾素注射液（干蟾皮提取物）：解毒、消肿、止痛，适用于中晚期肿瘤疼痛及抑制肿瘤生长，用法：10-20ml加入0.9%氯化钠注射液500ml中静滴，每日1次，4周为1疗程（需监测肝功能）。（四）食疗方案1.肝胃不和证：佛手陈皮粥（佛手10g、陈皮6g煎水取汁，加粳米50g煮粥），疏肝理气。2.脾胃虚寒证：生姜羊肉汤（生姜15g、羊肉200g、当归10g，文火炖2小时），温中散寒。3.胃热伤阴证：银耳百合羹（银耳10g、百合15g、冰糖适量，文火炖烂），滋阴清热。4.气血两虚证：红枣山药粥（红枣10枚、山药30g、粳米50g，煮粥），益气养血。四、调护要点（一）生活调护1.起居有常，避免熬夜，保证每日7-8小时睡眠；食管癌患者餐后2小时内避免平卧，睡眠时抬高床头15-30°防反流。2.情志调摄，通过五音疗法（肝胃不和证听角调音乐如《胡笳十八拍》，气血两虚证听宫调音乐如《十面埋伏》）、正念冥想等缓解焦虑，保持情绪平和。（二）饮食调护1.胃癌患者宜软食、半流质，忌辛辣、煎炸、腌制食物，少食多餐（每日5-6餐）；食管癌患者早期进半流质，中晚期予匀浆膳或鼻饲，避免过热（<40℃）、过冷（>10℃）及粗糙食物。2.放化疗期间配合生津止渴（梨、藕）、健脾和胃（山药、莲子）食物；术后恢复期以高蛋白（鱼肉、蛋羹）、高维生素（新鲜果蔬汁）为主。（三）用药调护1.中药煎服：补益药宜文火慢煎（40分钟），清热药武火快煎（20分钟）；丸剂、散剂用温水送服，避免与咖啡、浓茶同服。2.中西药联用：与化疗药间隔1-2小时服用，避免含鞣酸中药（五倍子、石榴皮）与铁剂、酶类药同用；服用华蟾素注射液期间定期检测ALT、AST，若升高>2倍正常值上限需暂停。五、疗效评价（一）评价指标1.中医症状评分：采用尼莫地平法，对主症（疼痛、吞咽困难、呕吐）及次症（纳差、乏力、失眠）按0-3分量化（0分无，1分轻，2分中，3分重），计算治疗前后积分变化。2.西医客观指标：-肿瘤缓解：根据RECIST1.1标准评估（完全缓解CR、部分缓解PR、稳定SD、进展PD）。-生存质量：采用Karnofsky功能状态评分（KPS），≥70分为良好，<50分为极差。-实验室指标：CEA、CA19-9等肿瘤标志物下降≥30%为有效。（二）疗效判定1.临床痊愈：中医症状积分减少≥95%，KPS≥90分，肿瘤标志物正常，影像学无肿瘤证据（CR）。2.显效：中医症状积