肺移植术中ECLS应用指南解读

2024ISHLT共识声明：肺移植围手术期ECLS的应用—第II部分：术中注意事项解读ECLS应用关键要点解析目录第一章第二章第三章多学科团队整合ECLS计划阶段ECLS实施阶段目录第四章第五章第六章ECLS管理策略ECLS监测方案专家建议总结与优化多学科团队整合1.团队组成与核心专家角色移植外科专家：主导供肺评估与植入手术决策，负责术中技术难点处理（如胸腔粘连分离、血管吻合），需具备复杂胸腔手术经验及快速应变能力。体外生命支持（ECLS）团队：由灌注师和麻醉医生组成，负责ECMO/CPB设备管理，实时监测血流动力学参数，调整抗凝策略，预防血栓或出血并发症。重症监护医生：参与术中循环与呼吸管理，制定术后转入ICU的过渡方案，重点防控原发性移植物功能障碍（PGD）和右心衰竭。标准化交接流程建立供体信息、术中事件、ECLS参数的电子化共享平台，确保麻醉、外科、灌注团队实时同步数据，减少信息传递误差。多学科术前会议针对高风险病例（如CTD患者），联合心内、呼吸、风湿免疫科讨论手术入路、ECLS启用时机及免疫抑制方案，形成个性化预案。术中紧急响应协议设定明确的分级预警机制（如肺动脉压力骤升、氧合恶化），由移植外科主刀统一指挥，各团队按预案协同处理。术后联合查房制度手术团队与ICU医生每日共同评估移植物功能、ECLS撤机指征及抗感染策略，确保治疗连续性。跨学科沟通协调机制模拟演练：定期开展大出血、ECLS故障等危急场景的团队模拟训练，提升成员配合默契度与应急处理效率。设备与人员配置标准化：确保手术室配备双套ECMO系统、TEE监测仪及困难气道车，明确各角色站位与器械传递路径，缩短应急响应时间。关键决策节点共识：在供肺修整完毕、自体肺切除后、移植肺灌注前等阶段，团队需共同确认手术进程及ECLS支持策略，避免单方面决策偏差。术前术中团队协作优化ECLS计划阶段2.感染与免疫状态筛查：术前需完成结核菌素试验、痰培养及血清学检测，排除活动性感染。HIV感染者需病毒载量持续抑制满1年，并评估免疫重建情况。终末期肺病评估：需确认患者符合肺移植标准，包括慢性阻塞性肺疾病、特发性肺纤维化等终末期肺病，肺功能严重受损（如FEV1<25%预计值），且预期寿命短于2年。需排除活动性感染、未控制恶性肿瘤及严重心肝肾功能障碍。血流动力学评估：通过右心导管检查和超声心动图评估肺动脉压力及右心室功能，确认无不可逆右心衰竭。对于合并肺动脉高压者，需评估ECLS对右心负荷的改善潜力。患者评估与ECLS适应症确认ECLS模式选择：根据患者需求选择VA-ECMO（心源性休克或双心室衰竭）或VV-ECMO（单纯呼吸衰竭），需考虑氧合器类型、泵系统及抗凝方案。对于高风险手术（如二次移植），需备妥双套管或转换装置。团队资源配置：组建包括移植外科、重症医学、灌注师在内的多学科团队，确保24小时ECLS技术支持。术前需确认血库储备充足（如红细胞、血小板），并备妥CRRT联合治疗设备。耗材与药品准备：预充管路需肝素化，备妥膜肺、插管套件及紧急更换工具。药品包括抗凝剂（如肝素、比伐卢定）、血管活性药物（去甲肾上腺素）及免疫抑制剂（他克莫司）。供体-受体匹配验证：通过CT三维重建评估供肺与受体胸腔的解剖兼容性，确保插管位置（如股动静脉或颈内静脉）无血管畸形或血栓。设备选择与资源准备工作应急预案制定与风险评估制定大出血、管路血栓、氧合器故障的应急流程，包括即刻钳夹、管路更换或转为全流量支持。对于VA-ECMO，需预防下肢缺血（如远端灌注管置入）。术中并发症预案根据ACT或抗Xa水平动态调整抗凝剂量，高风险出血患者可采用局部枸橼酸抗凝。术中需备妥鱼精蛋白及凝血因子复合物应对紧急出血。抗凝管理策略对合并轻度肝肾功能不全者，术中需联合CRRT清除炎症介质，监测乳酸及混合静脉血氧饱和度，避免低灌注导致继发损伤。多器官功能保护ECLS实施阶段3.经皮与外科置管对比经皮外周置管采用加固设计，可抗扭结和外部压力，降低负压塌陷风险，适用于快速建立ECLS；外科置管需切开暴露血管，适用于解剖复杂或需长期支持的患者。双腔置管的应用专为右颈内静脉设计的双腔置管，引流腔位于下腔静脉，回输腔开口于右心房，实现单点置管VV-ECMO支持，减少血管损伤并优化血流动力学。中心与外周插管策略中心插管（如主动脉）在肺移植术中为首选，可提供稳定血流；外周插管（股/腋动脉）虽便捷，但需关注肢体缺血风险，两者在PGD3发生率和生存结局上无显著差异。插管技术与部位选择01ECMO回路需严格预充排除气泡，采用晶体液或血液预充液平衡电解质，避免气体栓塞和凝血激活，确保管路通畅。预充与排气操作02ECLS启动时需逐步增加流量，同步调整血管活性药物剂量，监测平均动脉压、中心静脉压及混合静脉血氧饱和度，防止循环波动。血流动力学过渡管理03根据ACT或APTT值调整肝素用量，平衡抗凝与出血风险，术中需每30分钟监测凝血功能，尤其关注血小板消耗和纤溶亢进。抗凝方案个体化04麻醉、外科及ECMO团队需实时沟通，明确分工，确保插管、管路连接及参数调整无缝衔接，降低操作相关并发症。多学科团队协作ECLS启动与过渡流程流量与氧合动态调节根据动脉血气结果调整ECMO流量（通常3-6L/min）和氧浓度，维持PaO2>60mmHg、SvO2>70%，避免过度氧合或二氧化碳潴留。对于合并急性肾损伤或液体过负荷者，可在ECMO回路中整合连续性肾脏替代治疗（CRRT），采用后稀释法减少凝血风险。术中经超声或X线确认插管尖端位置，引流管应位于右心房中部，回输管避开血管壁，必要时在影像引导下调整深度或角度。联合CRRT的时机插管位置优化技术术中实时调整策略ECLS管理策略4.血流动力学与氧合管理中心静脉压（CVP）精准调控：目标值8-12mmHg，过高提示容量超负荷或右心功能不全，需通过利尿或ECLS流量调节优化，确保右心室前负荷处于理想范围。心输出量（CO）动态评估：通过肺动脉导管或超声监测心脏指数（CI）>2.2L/min/m²，反映ECLS对循环的有效支持，同时结合混合静脉血氧饱和度（SvO₂）调整泵流量。氧合与通气平衡：维持PaO₂60-80mmHg（SpO₂88-95%），避免高氧血症；PaCO₂目标35-45mmHg，通过ECLS气流量调节实现二氧化碳清除，减少肺损伤风险。123目标值180-220秒，每2-4小时监测一次，肝素剂量需根据术中出血、血栓事件动态调整。活化凝血时间（ACT）调控目标范围0.3-0.7IU/mL，尤其适用于肾功能不全患者，替代ACT监测低分子肝素疗效。抗Xa因子活性检测维持血小板计数>50×10⁹/L，定期评估血小板聚集功能，预防肝素诱导性血小板减少症（HIT）及血栓形成。血小板功能监测抗凝方案与凝血监测血流动力学参数整合：结合CVP、肺动脉楔压（PAWP）及脉压变异度（PPV）判断容量反应性，避免过度扩容导致的肺水肿或低灌注。超声动态监测：通过经胸/经食道超声评估心室充盈状态及下腔静脉变异度，指导液体输注速率及利尿剂使用。限制性输液原则：术中晶体液输注量控制在1-2L以内，优先使用等渗溶液，必要时联合白蛋白或血管活性药物维持灌注压。血液制品输注指征：血红蛋白<7g/dL时输注红细胞，纤维蛋白原<1.5g/L补充冷沉淀，避免不必要的血浆输注以减少炎症反应。容量状态评估输液策略优化容量管理与输液控制ECLS监测方案5.血流动力学稳定性保障：持续监测平均动脉压（MAP65-85mmHg）和中心静脉压（CVP8-12mmHg），结合患者基础血压动态调整，避免低灌注或心脏后负荷增加，确保器官氧供与右心功能平衡。气体交换精准调控：维持PaO₂60-80mmHg（SpO₂88-95%）和PaCO₂35-45mmHg，通过ECLS血流量与气流比（1:1至3:1）调节，防止高氧血症或二氧化碳潴留，减轻移植肺氧化应激损伤。抗凝治疗个体化：采用抗Xa因子活性（0.3-0.7IU/ml）联合ACT（180-220秒）监测，肾功能不全者优先低分子肝素，每4小时评估血栓风险并调整剂量。010203生理参数连续监测标准设备功能与性能实时评估预氧合器压力≤300mmHg、跨膜压差≤50mmHg，压力骤升时立即排查血栓、插管移位或扭曲，必要时启动紧急更换流程。环路压力动态监控每2小时检查氧合器纤维血栓形成情况，结合动脉血气血流色差分析，及时更换功能下降部件。氧合器效能评估维持水箱温度恒定，泵流量按35L/min基准调整，报警下限设置为目标流量-0.5L/min，确保循环稳定性。温度与流量适配每6小时强光检查环路血栓，重点关注氧合器与动脉滤网，ACT或抗Xa因子超出目标范围时联合血栓弹力图调整抗凝策略。血小板计数>50×10⁹/L，监测HIT抗体，出现不明原因血小板下降时切换为非肝素抗凝方案。建立插管移位、环路破裂等紧急预案，备用手摇泵与6把管钳，确保电源双重备份，每4小时确认动静脉置管固定状态。跨膜压差>50mmHg时优先排除血栓，同时准备备用氧合器，团队需演练30分钟内完成环路更换。混合静脉血氧饱和度（SvO₂）<65%提示氧供不足，需优化ECLS流量或排查贫血/低血容量；尿量<0.5ml/kg/h时启动肾脏替代治疗评估。神经系统监测结合RASS评分（目标-4分）与GCS评分，近红外光谱仪实时监测脑氧饱和度，预防缺氧性脑损伤。血栓与出血风险识别机械故障应急响应器官功能保护预警并发症早期预警系统专家建议总结与优化6.术中关键决策点回顾ECLS模式选择：根据患者血流动力学状态（如右心功能不全程度、肺动脉压力）精准选择VV-ECMO或VA-ECMO，其中VV-ECMO适用于单纯呼吸支持，而VA-ECMO需用于合并循环衰竭或高风险右心衰竭病例。抗凝管理平衡：术中需动态监测ACT（活化凝血时间）与抗Xa因子活性，权衡抗凝强度与出血风险，尤其关注既往有血管病变（如结缔组织病合并雷诺现象）患者的个体化调整。团队协作时效性：强调麻醉科、移植外科与灌注师实时沟通，确保ECLS启动、转换或撤离的决策在黄金时间窗内完成，避免因延迟导致移植物缺血损伤。血流动力学监测联合使用肺动脉导管（PAC）与经食管超声（TEE），实时评估右心室功能、肺血管阻力（PVR）及ECLS流量适配性。血管通路建立优先选择经皮超声引导下股动静脉穿刺，减少血管损伤；对于胸廓畸形或既往手术史患者，需术前CT评估血管解剖变异。移植物灌注策略在肺动脉吻合期间维持ECLS流量≥60%基础心输出量，避免移植物再灌注时出现“流量骤增”相关内皮损伤。最佳实践操作