（2025）免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治和管理专家共识

免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治和管理专家共识（2025）精准诊疗，守护呼吸健康目录第一章第二章第三章CIP概述危险因素评估临床表现特征目录第四章第五章第六章诊断评价措施治疗策略与管理康复与后续管理CIP概述1.定义与背景CIP是由免疫检查点抑制剂（ICIs）引发的肺毒性反应，临床、影像及病理表现多样，需排除感染、肿瘤进展等其他病因。其机制可能与局部免疫紊乱、超敏反应或药物直接损伤相关。免疫相关肺损伤PD-1/PD-L1抑制剂（如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗）及CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）是主要诱因，通过阻断T细胞抑制信号激活免疫系统，但可能误伤肺组织。关键药物关联CIP缺乏特异性症状，1/3患者无症状，需结合影像学（如CT显示隐源性机化性肺炎COP模式）、肺功能（DLCO降低）及活检（支气管镜/CT引导）综合判断。诊断复杂性ICI-P发生率差异显著:帕博利珠单抗治疗者ICI-P发生率高达22%，显著高于纳武利尤单抗（9.5%）和联合治疗组（9.5%），提示药物选择对肺炎风险的关键影响。高死亡率风险:ICI-P患者中27%死于持续治疗，凸显该并发症的严重性，需加强治疗期间的监测与干预。基线肺部状态关联性:胸部CT基线纤维化患者ICI-P风险提升6.6倍（aOR=6.61），证实肺部基础病变是核心危险因素。联合治疗未显著增加风险:伊匹单抗联合纳武利尤单抗的ICI-P发生率与单药相当（9.5%），为联合方案安全性提供数据支持。发生率和临床影响通过早期识别和管理，降低重症CIP发生率，保障患者后续免疫治疗机会，改善肿瘤预后。提升生存质量提供基于证据的CIP诊断流程（如排除性诊断、分级标准）和治疗方案（如糖皮质激素剂量调整），减少临床误诊和过度治疗。规范化诊疗强调呼吸科、肿瘤科、影像科协作，优化活检指征（如胸腔镜用于疑难病例）和风险获益评估。多学科协作共识目标与意义危险因素评估2.常见危险因素患者基础因素：吸烟史、高龄（≥70岁）、合并基础肺疾病（如间质性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、支气管哮喘等）显著增加CIP风险，亚洲人群和肺功能受损者更需警惕。治疗相关因素：PD-1抑制剂（如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗）比PD-L1抑制剂风险更高；联合CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）或胸部放疗史进一步升高风险；EGFR-TKI（如奥希替尼）联用或洗脱期不足可能诱发CIP。肿瘤类型与感染：肺癌患者（尤其鳞癌）CIP发生率显著高于其他瘤种；巨细胞病毒感染可能与CIP发生相关，需注意鉴别感染性肺炎。基线评估治疗前需详细询问吸烟史、肺部疾病史，完善胸部HRCT和肺功能检查，识别间质性病变或肺气肿等异常。动态监测对高危患者（如联合治疗、肺癌患者）定期监测指脉氧饱和度（SpO₂）、症状变化（如活动耐量下降），每2-3个疗程复查胸部影像。多学科协作肿瘤科、呼吸科联合评估，尤其对既往接受胸部放疗或靶向治疗者，需综合判断肺损伤风险。病原学排查出现疑似症状时，优先排除感染（如痰培养、BALF二代测序），避免误诊延误治疗。01020304高危患者筛查要点三症状教育向患者及家属强调咳嗽、呼吸困难、发热等预警症状，要求及时报告非特异性表现（如乏力、胸闷）。要点一要点二分级管理1-2级CIP患者可门诊随访，3-4级需住院治疗；制定个体化复诊计划，激素减量期间加强影像学复查。长期随访即使CIP缓解，重启免疫治疗前需重新评估肺功能，部分患者需永久停用ICI并转向替代方案。要点三监测宣教策略临床表现特征3.常见症状表现为新发或加重的气促感，轻微活动即可诱发，严重时静息状态下也出现呼吸急促，与肺泡间质水肿及气体交换障碍直接相关，需通过血氧监测和肺功能评估。呼吸困难早期典型症状之一，多为持续性无痰咳嗽，夜间或活动后加重，因免疫反应导致气道刺激和炎症浸润所致，需与感染性咳嗽鉴别。干咳常为胸骨后隐痛或刺痛，深呼吸时加剧，可能与胸膜受累或炎症刺激肋间神经有关，需结合心电图排除心肌炎等并发症。胸痛多为低至中度热（37.5-38.5℃），伴或不伴寒战，由免疫细胞过度激活释放炎性因子引起，需与感染性发热鉴别，血常规可见淋巴细胞减少。发热全身性症状表现为显著疲倦感，与缺氧及细胞因子风暴相关，恢复期常长于影像学改善时间，需加强营养支持及卧床休息。乏力听诊可闻及湿性啰音或捻发音，反映肺泡渗出性病变，但缺乏特异性，需结合影像学判断病变范围。肺部啰音约1/3患者早期无主观症状，仅通过影像学检查发现肺部毛玻璃样变或实变影，凸显定期筛查的重要性。无症状表现非特异性表现快速进展性低氧血症动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg或血氧饱和度<90%，提示气体交换功能严重受损，需紧急氧疗甚至机械通气支持。多肺叶浸润胸部CT显示双侧或多肺叶受累，尤其出现广泛实变影时，预示炎症反应剧烈，需静脉大剂量糖皮质激素冲击治疗。合并器官功能障碍如同时出现肝肾功能异常或心血管系统受累，反映全身性免疫过度激活，死亡率显著升高，需ICU监护及多学科协作处理。010203重症风险识别诊断评价措施4.炎症指标检测建议检测CRP、PCT、血沉等炎症指标，CRP在急性感染6-8小时开始升高，24-48小时达峰，但需注意其特异性较差，非感染性疾病如外伤、肿瘤也可升高。淋巴细胞亚群分析CIP患者外周血淋巴细胞水平及CD4+/CD8+比例异常，肺泡灌洗液中可见淋巴细胞增多伴CD4+/CD8+倒置，有助于免疫相关性肺炎的鉴别。自身抗体筛查需检测ANA、RF等自身抗体，排除结缔组织病相关肺病变，尤其对于激素治疗反应不佳者需重点排查。血清学化验胸部CT特征：CIP典型表现为机化性肺炎（OP）样改变（外周实变伴支气管充气征）、非特异性间质性肺炎（NSIP）样网格影或急性间质性肺炎（AIP）样弥漫性磨玻璃影，约1/3患者可合并多种影像模式。动态随访价值：治疗72小时后复查CT评估病变演变，激素有效者磨玻璃影可快速吸收，而纤维化改变提示预后不良。鉴别诊断要点：需与感染性肺炎（病灶沿支气管分布、树芽征）、肿瘤进展（结节增大伴强化）及放射性肺炎（照射野匹配）进行影像学鉴别。特殊序列应用：HRCT能清晰显示小叶间隔增厚和牵拉性支气管扩张，PET-CT中CIP病灶SUVmax通常低于恶性肿瘤但高于普通肺炎。影像学检查临床诊断要素需结合ICIs用药史（中位发病时间2-3个月）、新发呼吸道症状（咳嗽/呼吸困难）及特征性影像学改变三联征，并排除感染等其他病因。分级诊断标准1级（无症状仅影像学异常）、2级（有症状但SpO2>90%）、3级（需氧疗）、4级（呼吸衰竭），分级直接影响治疗策略选择。病原学排查要点必须通过痰培养、血培养、G试验/GM试验、呼吸道病原体PCR等排除细菌、真菌及病毒（尤其是CMV、PJP）感染，必要时行支气管肺泡灌洗。诊断标准与鉴别治疗策略与管理5.分级治疗原则1级（轻度）：暂停免疫治疗，密切监测症状及影像学变化，必要时给予低剂量糖皮质激素（如泼尼松0.5-1mg/kg/d）。2级（中度）：永久停用免疫检查点抑制剂，启动糖皮质激素治疗（泼尼松1-2mg/kg/d），若48-72小时无改善需考虑加用免疫抑制剂（如英夫利昔单抗）。3-4级（重度/危及生命）：立即住院治疗，静脉注射高剂量糖皮质激素（甲强龙1-2mg/kg/d），联合二线免疫抑制剂或血浆置换，必要时进行呼吸支持治疗。剂量选择原则根据CTCAE分级确定初始剂量，3级采用1mg/kg/d等效泼尼松，4级或快速进展者需2mg/kg/d冲击治疗，同时监测血糖和感染指标。减量策略症状缓解后每3-5天减量10-20%，总疗程不少于6周，减量期间出现反弹需恢复上一级剂量并延长疗程。难治性处理对激素依赖或无效病例，推荐联合霉酚酸酯（500mgbid）或环磷酰胺（750mg/m²每月），需定期监测淋巴细胞亚群和肺功能。不良反应防控预防性使用质子泵抑制剂和钙剂，糖尿病患者需强化血糖监测，长期使用者应评估骨质疏松风险。糖皮质激素应用重症管理方案鼻导管吸氧→高流量湿化氧疗→无创通气→有创机械通气，PaO2/FiO2<200时考虑俯卧位通气，合并ARDS者按肺保护性通气策略执行。呼吸支持阶梯组建呼吸科、肿瘤科、ICU、影像科联合团队，每日评估炎症指标（IL-6、CRP）、胸部CT变化及病原学结果，动态调整治疗方案。多学科协作对于激素抵抗的暴发性肺炎，可在72小时内尝试血浆置换或静脉免疫球蛋白（0.4g/kg/d×5天），同时暂停ICI治疗直至肺毒性完全缓解。挽救性治疗措施康复与后续管理6.个体化呼吸功能训练根据患者肺功能损伤程度（如弥散功能下降或限制性通气障碍），设计阶梯式呼吸康复计划，包括腹式呼吸训练、缩唇呼吸及有氧运动，逐步改善肺顺应性和运动耐力。营养与代谢支持针对糖皮质激素治疗导致的肌肉消耗和代谢紊乱，制定高蛋白、低碳水化合物饮食方案，补充维生素D和钙剂以预防骨质疏松，必要时联合肠内营养支持。心理与社会支持通过认知行为疗法缓解患者因疾病反复或治疗中断产生的焦虑抑郁情绪，建立患者互助小组分享康复经验，提升治疗依从性。康复方案制定重启时机选择需满足临床症状消失、影像学炎症吸收（CT评分降低≥50%）、炎症标志物（如CRP、IL-6）恢复正常，且停用激素≥4周；优先考虑肿瘤进展高风险或缺乏替代疗法的患者。剂量与方案调整初始采用原免疫药物50%剂量联合低毒性化疗药物，或切换为不同作用机制的ICI（如PD-1抑制剂转为PD-L1抑制剂），同时密切监测肺部症状和影像学变化。预防性干预措施重启前48小时开始低剂量泼尼松（0.5mg/kg/d）覆盖治疗，持续至免疫治疗周期结束；联合N-乙酰半胱氨酸抗氧化治疗以降低肺损伤风险。免疫再挑战策略核心成员角色：呼吸科负责肺炎诊断与分级治疗，肿瘤科评估抗肿瘤方案调整，放射科提供高分辨率CT动态解读，重症医学科参与急性呼吸衰竭管理。协作流程标准化：建立每周多学科联合门诊，采用电子化会诊平台实时共享患者数据，制定统一的CI