外科基本技能图谱：烧伤外科活检课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：烧伤外科活检课件01前言前言作为一名在烧伤科工作了12年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“烧伤创面的每一寸变化，都是患者身体发出的‘求救信号’，而活检就是我们读懂这些信号的‘解码器’。”在烧伤治疗中，准确判断创面深度、评估组织损伤程度、指导后续修复方案，是决定患者预后的关键环节。而烧伤外科活检，正是连接“观察”与“诊断”的核心技术——它不仅是病理科医生的“显微镜”，更是我们护理团队制定个性化护理方案的“指南针”。这些年，我参与过数百例烧伤患者的活检配合，从火焰烧伤到化学灼伤，从儿童到老年患者，每一次活检操作前后的护理细节，都让我深刻体会到：活检不仅是一项技术操作，更是一场“医患信任的传递”。患者躺在治疗床上时，紧绷的肌肉、颤抖的指尖，甚至一句“护士，疼吗？”的轻声询问，都在提醒我们：技术要精准，人文关怀更要到位。今天，我想以一例典型的火焰烧伤患者活检案例为线索，和大家分享烧伤活检全程的护理要点，希望能为同行们提供一些实践参考。02病例介绍病例介绍2023年7月，我们科收治了一位42岁的男性患者王师傅。他是一名建筑工地焊工，作业时乙炔罐意外爆炸，火焰直接喷射至胸腹部、双上肢及面部，伤后30分钟由120送入我院。入院时，患者意识清醒，表情痛苦，自述“胸口和胳膊像被火烤着一样疼”，伴随口渴、乏力。查体：体温37.8℃，心率112次/分（正常60-100次/分），呼吸24次/分（正常12-20次/分），血压105/68mmHg（正常90-139/60-89mmHg）；烧伤面积评估（中国九分法）：胸腹部（13%）、双上肢（18%）、面部（3%），总计34%体表面积；创面观察：胸腹部可见散在大小不等水疱，疱壁薄，基底潮红、触痛明显（浅二度烧伤）；双上肢外侧皮肤呈蜡白色，部分区域可见焦痂，触之皮革样硬，痛觉迟钝（深二度至三度烧伤）；面部以红斑为主，无明显水疱（一度烧伤）。病例介绍急诊血常规提示白细胞12.3×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），C反应蛋白28mg/L（正常＜10mg/L），提示存在应激性炎症反应；血乳酸2.1mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L），提示组织灌注稍不足。入院后，医生决定对双上肢蜡白色区域进行活检，以明确深度（是否累及皮下组织或肌肉），为后续削痂、植皮方案提供依据。作为责任护士，我全程参与了活检前后的护理配合。03护理评估护理评估面对王师傅的情况，我们的护理评估围绕“生理-心理-社会”三个维度展开，目的是为活检及后续治疗提供全面支持。健康史评估通过与患者及家属沟通，了解到王师傅既往体健，无高血压、糖尿病等基础疾病，无药物过敏史；受伤前未饮酒，作业时佩戴了防护手套（但火焰喷射瞬间手套融化，导致上肢暴露）；伤后现场未做特殊处理（未用冷水冲洗，因现场无水源），直接送医。这些信息提示：患者全身状况相对良好，但创面因未及时冷疗可能加重了损伤，需警惕后续渗出增多。身体状况评估创面特征：重点观察双上肢待活检区域（外侧中段）：约10cm×8cm范围，皮温低，触之硬韧，可见散在黑色炭化点，压迫无充血反应（提示局部血运极差）。周围浅二度创面水疱部分破裂，有淡黄色渗液。01生命体征：心率偏快、呼吸稍促，与疼痛、血容量不足有关（烧伤后24-48小时为渗出高峰期）；血压处于正常低限，需警惕休克早期。02疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS），患者主诉双上肢疼痛评分7分（0分为无痛，10分为剧痛），胸腹部水疱区疼痛评分5分，面部灼痛评分3分。疼痛主要与浅二度创面神经末梢暴露、深二度创面组织缺血有关。03心理社会评估王师傅是家庭主要经济来源，育有1名在读高中生，妻子无固定工作。入院后，他反复询问“会不会留疤？”“多久能上班？”，夜间入睡困难，家属在病房外偷偷抹泪。这些表现提示：患者及家属存在严重的焦虑情绪，对预后的不确定性产生恐惧，需重点关注心理支持。04护理诊断护理诊断皮肤完整性受损：与火焰烧伤导致表皮、真皮甚至皮下组织破坏有关（34%体表面积烧伤）。C知识缺乏（特定）：缺乏烧伤活检目的、配合要点及创面护理知识（患者及家属对活检操作不了解，存在顾虑）。F急性疼痛：与烧伤创面刺激神经末梢、组织缺血有关（VAS评分7分）。B有感染的危险：与创面暴露、局部防御屏障破坏、渗出液为细菌培养基有关（白细胞及CRP升高）。D焦虑：与担心预后、经济负担及家庭责任有关（反复询问治疗时间、费用）。E基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断：A05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“活检前-活检中-活检后”全程护理目标，并细化为可操作的护理措施。活检前：消除顾虑，保障安全目标：患者及家属理解活检目的，配合度≥90%；生命体征平稳，疼痛控制在VAS≤4分。措施：健康教育与心理干预：用通俗语言解释活检意义：“医生需要取一点点坏死皮肤做检查，就像‘拍个微观照片’，这样能看清烧伤到底有多深，才能决定是保留皮肤还是需要植皮，您配合好了，治疗会更准。”展示既往类似病例的活检报告及后续恢复对比图，缓解“活检会留大疤”的担忧（实际活检取材仅2-3mm×3-4mm）。活检前：消除顾虑，保障安全鼓励家属参与沟通，告知“您的稳定情绪对患者很重要”，并预留30分钟让家属单独陪伴患者，释放情绪。疼痛管理：按医嘱予口服洛索洛芬钠60mg（非甾体抗炎药），联合创面喷洒利多卡因凝胶（表面麻醉），15分钟后评估VAS降至5分；指导患者使用“深呼吸-数数法”（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复5次），配合播放轻音乐（患者选择的经典民歌），分散注意力。术前准备：确认患者空腹2小时（避免活检时因紧张呕吐）；活检前：消除顾虑，保障安全备齐物品：无菌活检钳、标本瓶（含10%甲醛固定液）、无菌纱布、碘伏、棉签、无菌手套；暴露待活检区域，用温盐水清洁周围皮肤（避免渗液影响视野），标记取材部位（用无菌记号笔在创缘健康皮肤处画圈）。活检中：规范配合，关注体验目标：活检操作顺利，标本完整；患者无严重不适（如头晕、冷汗）。措施：体位与环境：协助患者取平卧位，双上肢外展固定（用软枕垫高），确保医生操作视野清晰；调节室温26℃（烧伤患者体温调节能力下降，避免受凉），关闭门窗减少噪音。实时观察与支持：操作中持续监测心率（从108次/分升至115次/分时，轻声安慰：“王师傅，您心率有点快，咱们慢慢呼吸，马上就好。”）；当活检钳夹取组织时，患者皱眉，立即握住其未受伤的左手：“有点拉扯感，像被蚂蚁咬了一下，您做得很好！”；活检中：规范配合，关注体验标本取出后，迅速用无菌纱布按压止血（约2分钟），观察无活动性出血后覆盖水胶体敷料（促进创面愈合）。标本管理：核对标本瓶标签（姓名、住院号、取材部位），确保与患者信息一致；记录取材时间（14:20）、出血量（约0.5ml），及时送检（14:30送达病理科）。活检后：预防并发症，促进康复目标：活检部位无感染（3天内无红肿、渗脓）；患者掌握基础创面护理方法；焦虑情绪缓解（SAS评分下降10分以上）。措施：创面护理：每8小时观察活检部位：敷料有无渗液（第1天少量淡红色渗液，属正常；第2天渗液减少，第3天干燥）；换药时严格无菌操作：用0.9%氯化钠冲洗创面（避免刺激），碘伏消毒周围皮肤（距活检点5cm），更换为银离子抗菌敷料（抑制细菌定植）；指导患者：“不要用手摸活检处，睡觉的时候尽量不要压到胳膊。”疼痛与感染防控：活检后：预防并发症，促进康复继续使用非甾体抗炎药，若VAS＞4分，加用弱阿片类药物（如曲马多50mg）；监测体温（每4小时1次），术后第1天体温37.5℃（吸收热），第2天降至36.8℃；复查血常规（术后48小时）：白细胞9.1×10⁹/L，CRP12mg/L，提示炎症控制良好。心理与社会支持：术后当天，与患者聊起他的孩子：“您说孩子期末考得不错，等您好了，正好能陪他报志愿。”引导积极期待；联系医院社工，评估家庭经济状况（后续植皮费用约5万元），协助申请公益救助基金；家属培训：教家属用手机拍摄创面照片（每日同一时间、同一角度），上传至医护专用群，便于远程观察。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理烧伤活检虽属微创操作，但仍可能出现出血、感染、疼痛加剧等并发症，需重点关注：1.出血：观察：活检后24小时内，敷料可见少量淡红色渗液（＜5ml）为正常；若渗液呈鲜红色、渗透2层纱布（＞10ml），提示活动性出血。护理：立即按压活检点5-10分钟，若无效，通知医生缝合止血；避免患者用力抬举上肢（增加局部压力）。2.感染：观察：活检部位红肿范围扩大（＞2cm）、触痛明显、渗液呈脓性（黄色、有臭味），伴体温＞38.5℃、白细胞＞15×10⁹/L。护理：取渗液做细菌培养+药敏，根据结果调整抗生素（如从头孢呋辛升级为美罗培南）；加强换药（每日2次），必要时用负压吸引装置促进引流。并发症的观察及护理3.疼痛加剧：观察：活检后VAS评分较术前升高（如从5分升至8分），伴局部灼热感，可能与敷料过紧、感染或神经损伤有关。护理：检查敷料松紧度（以能插入1指为宜）；若为感染所致，按感染护理；若为神经敏感，加用加巴喷丁（抗神经痛药物）。07健康教育健康教育健康教育是贯穿活检全程的“隐形护理”，我们针对王师傅一家的需求，分阶段制定了教育内容：活检前：重点解释“为什么做活检”。用比喻法：“就像盖房子前要先看地基多深，活检就是看烧伤‘地基’（皮下组织）的损伤程度，这样医生才能决定是‘修补墙面’（保留皮肤）还是‘重建地基’（植皮）。”活检后：创面护理：“回家后如果敷料湿了，用干净塑料袋包着来医院换，别自己撕（容易扯到伤口）；洗澡时用保鲜膜包住胳膊，别让水直接冲。”饮食指导：“多吃鸡蛋、鱼肉、牛奶（高蛋白），还有西红柿、胡萝卜（补维生素C和A），别吃辣椒、喝酒（会刺激血管，加重渗液）。”健康教育复诊计划：“病理报告3天后出，我们会打电话通知您；如果活检处越来越红、疼得睡不着，随时来急诊。”出院前：强调“功能锻炼”的重要性：“双上肢要每天做‘爬墙动作’（手指沿墙面慢慢往上移），防止疤痕挛缩；如果出现胳膊抬不高、手指发麻，及时回来找康复科医生。”08总结总结回想起王师傅的活检过程，从他入院时紧绷的眉头，到术后拿到病理报告（提示“深二度烧伤，部分区域达皮下脂肪层”）时那句“护士，这下心里有数了”，我深刻体会到：烧伤活检不仅是一项技术操作，更是连接医患信任、指导精准治疗的“桥梁”。作为护理人员，我们既要掌握活检前后