外科基本技能图谱：术中吻合配合课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：术中吻合配合课件01前言前言作为一名在手术室工作了12年的器械护士，我始终记得带教老师第一次拉着我的手，指着手术台上那根比头发丝还细的吻合线说：“小周，这不是普通的缝线，是连接患者健康与疾病的‘生命桥’。”从那时起，“术中吻合配合”四个字便刻进了我的职业认知里——它是外科手术中最精密的“接力赛”，是术者与护士用双手、用经验、用默契共同搭建的“生命通道”。这些年，我参与过胃肠吻合、胆肠吻合、血管吻合、气管吻合等数十种吻合手术。我见过因吻合口血运不佳导致的二次开腹，也见证过因器械护士精准传递吻合钉而缩短的30分钟手术时间；我听过主刀医生说“这个持针器角度刚好”的肯定，也经历过因误递型号不符的吻合器而被提醒时的心跳加速。这些经历让我深刻意识到：术中吻合配合绝非简单的“递器械”，而是基于解剖认知、手术流程、器械特性的深度协同，是从“机械配合”到“思维同频”的跨越。前言今天，我想用一个具体的胃肠吻合手术案例，结合这些年的经验与思考，和大家聊聊“术中吻合配合”的核心要点。希望通过这份课件，让每一位参与吻合手术的护理同仁都能明白：我们的每一次器械传递、每一次视野暴露、每一次细节提醒，都是在为患者的康复“添砖加瓦”。02病例介绍病例介绍去年10月，我们科收治了一位62岁的男性患者张叔。他因“反复上腹痛3月，加重伴黑便1周”入院，胃镜提示胃窦部溃疡型腺癌，超声内镜显示肿瘤浸润至浆膜层，CT未见远处转移，术前诊断为“胃窦腺癌（cT3N1M0，IIIB期）”，拟行“远端胃癌根治术（BillrothII式吻合）”。张叔是退休教师，性格开朗，但入院后明显焦虑——他反复问护士：“切了胃还能吃饭吗？吻合口会不会漏？”他的女儿陪着做检查时，偷偷抹过两次眼泪。术前讨论会上，主刀李主任强调：“患者肿瘤位置靠近幽门，需切除胃远端3/4，吻合口位于空肠与残胃之间，血运、张力、无菌操作是关键。器械护士要重点关注吻合器型号选择、吻合前后的肠管准备，巡回护士需动态监测血压，避免因低血压影响吻合口血供。”病例介绍这台手术从早上8点开始，历时4小时15分钟。当李主任最后检查吻合口“注水试验阴性”时，我悬着的一颗心才落下来——这个看似普通的胃肠吻合，背后是团队对每一个配合细节的“锱铢必较”。03护理评估护理评估接到张叔的手术通知后，我们护理团队立即启动了“吻合配合专项评估”，从患者、手术、团队三个维度展开：患者评估生理状态：张叔BMI23.5，营养状况良好，但长期腹痛导致睡眠不佳，术前血红蛋白110g/L（轻度贫血），白蛋白38g/L（正常低限）。贫血可能影响吻合口愈合，需术中关注出血控制；低白蛋白提示术后需加强营养支持。心理状态：术前访视时，张叔握着我的手说：“护士，我不怕开刀，就怕吻合口漏，听说漏了还要再开一次刀……”他的焦虑主要源于对吻合技术的不了解，需针对性进行心理疏导。手术评估术式特点：BillrothII式吻合是将残胃与空肠近端吻合，吻合口张力较大（因空肠位置较低），且需关闭空肠输入袢与输出袢之间的间隙（防止内疝）。关键环节：吻合前需确认残胃断端血运（颜色红润、边缘渗血活跃）、空肠断端无扭转、吻合器型号匹配（残胃直径约4cm，选择28mm圆形吻合器）；吻合后需检查钉合环完整性、吻合口指检（可通过两指为正常）、注水试验（经胃管注入200ml生理盐水，吻合口周围无气泡）。团队评估术者习惯：李主任偏好先闭合残胃小弯侧（减少吻合口张力），再行端端吻合；吻合时要求器械护士用吸引器轻提空肠，暴露吻合面。护士配合经验：我作为器械护士，曾参与过20余例胃癌根治术，熟悉李主任的操作节奏；巡回护士王姐有10年手术配合经验，对吻合期的用血、用药需求预判准确。04护理诊断护理诊断知识缺乏（家属）与缺乏吻合术后康复知识有关：患者女儿多次询问“什么时候能吃饭？”“吻合口要养多久？”05潜在并发症：吻合口瘘与吻合技术、血运、张力相关：胃窦癌根治术吻合口瘘发生率约3%-5%，需重点预防。03基于评估结果，我们梳理出以下4项核心护理诊断：01潜在并发症：吻合口出血与残胃断端止血不彻底、吻合钉脱落有关：胃癌手术中，吻合口出血占术后出血的15%-20%。04焦虑与担心吻合口并发症有关：患者术前反复询问吻合风险，睡眠质量差，心率偏快（95次/分）。0205护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程护理目标与措施，重点聚焦“吻合配合的精准性”与“患者安全的保障性”。术前目标：缓解焦虑，完善准备目标：患者术前焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下，器械与耗材准备符合术式要求。措施：心理护理：术前1天，我带着手术室的“吻合器模型”去病房。“张叔，您看这个吻合器（展示28mm圆形吻合器），它像个‘小订书机’，能把胃和肠管‘钉’得又快又整齐。李主任做过200多台这样的手术，吻合口漏的概率比中彩票还低。”我一边演示模型，一边指着墙上的术后康复图片：“这是上个月做的爷爷，术后第5天就能喝小米粥了。”张叔摸着模型笑了：“原来这么先进，我放心多了。”器械准备：根据李主任习惯，准备“吻合配合包”：28mm圆形吻合器（主用）、26mm备用（防肠管水肿）、直线切割闭合器（闭合残胃小弯）、3-0可吸收线（加固吻合口）、注水针筒（20ml）、吸引器头（弯头，便于暴露吻合面）。术中目标：精准配合，保障吻合质量目标：吻合过程无器械误递，吻合口血运、张力、完整性达标。措施：吻合前配合：当李主任分离出残胃与空肠后，我立即用温盐水纱布包裹肠管（防干燥），同时提醒：“残胃断端颜色红润，边缘有渗血（血运良好）；空肠无扭转（系膜无打折）。”李主任点头确认后，递上直线切割闭合器（白色钉仓，适合胃组织）闭合残胃小弯，我同步检查切割下来的“组织条”——完整、无缺血，提示钉仓击发有效。吻合中配合：“28mm吻合器”，李主任伸手。我双手递上吻合器，确保钉砧头方向与残胃吻合口对齐（避免角度偏差）。当李主任将钉砧头插入空肠断端时，我用弯头吸引器轻提空肠系膜，暴露术野；击发前，再次确认“无组织嵌顿”（用镊子轻拨吻合口周围）。“咔嗒”一声，吻合完成，我立即收集钉合环——完整、无缺损，提示吻合成功。术中目标：精准配合，保障吻合质量吻合后配合：递上3-0可吸收线，协助李主任“浆肌层加固”吻合口两侧（减少张力）；准备20ml针筒抽取生理盐水，配合注水试验——“无气泡，合格！”李主任说。最后递上手套（我提前剪去食指），协助指检吻合口——“两指通过，没问题。”术后目标：预防并发症，促进康复目标：术后72小时内未发生吻合口瘘/出血，患者家属掌握基本康复知识。措施：交接重点：手术结束时，我特意对巡回护士说：“吻合口用了28mm吻合器，浆肌层加固2针，钉合环完整，术后胃管要保持低负压（10-20mmHg），避免牵拉吻合口。”监护提醒：送患者回病房时，我对管床护士说：“张叔术前白蛋白38g/L，建议术后第2天开始肠内营养（短肽型制剂），注意观察腹腔引流液（正常为淡血性，＜200ml/日；若突然增多、浑浊，警惕吻合口瘘）。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理吻合口并发症是术后护理的“重中之重”，我们总结了“三早原则”——早识别、早处理、早干预。吻合口瘘（最严重并发症）观察要点：术后3-7天是高发期。若患者出现高热（＞38.5℃）、腹痛（以吻合口周围为主）、腹腔引流液增多（＞300ml/日）且呈“胆汁样”或“浑浊脓性”，需立即警惕。护理措施：一旦怀疑，立即禁饮食、胃肠减压（降低吻合口张力）；协助医生行腹腔穿刺（送培养+药敏），必要时置管冲洗引流；加强营养支持（首选空肠营养管，避免经胃进食刺激吻合口）。吻合口出血观察要点：术后24小时内多见，表现为胃管引流出“鲜红色血液”（＞100ml/小时）或黑便（持续3次以上）。护理措施：立即通知医生，监测生命体征（重点看心率、血压）；冰盐水洗胃（100ml冰盐水+8mg去甲肾上腺素），收缩胃黏膜血管；准备输血（血红蛋白＜70g/L时），必要时急诊胃镜止血。吻合口狭窄观察要点：术后2-3周出现，患者进食后腹胀、呕吐（呕吐物为未消化食物，无胆汁）。01护理措施：02指导少量多餐（每日6-8餐，流质→半流质→软食）；03必要时行胃镜下球囊扩张（术后4周后进行，避免过早扩张影响愈合）。0407健康教育健康教育术后第3天，张叔的腹腔引流液已减少至50ml/日，肛门排气，医生允许少量饮水。我带着“吻合口保护手册”去病房做健康教育：对患者：“三不原则”不硬撑：吃饭时感觉“堵”就停，避免强行吞咽撑大吻合口；不熬夜：睡眠不足会降低免疫力，影响吻合口修复；不忽略“小信号”：如果出现发热、腹痛，哪怕很轻，也要立即告诉医生。010203对家属：“三做原则”010203做“饮食监督员”：前2周以米汤、藕粉为主，第3周加蒸蛋、肉末粥，1个月后过渡到软米饭（避免糯米、坚果等难消化食物）；做“活动引导员”：术后第2天开始床边站立，第3天室内散步（每次5-10分钟），促进胃肠蠕动，降低吻合口粘连风险；做“情绪安抚员”：张叔有时会担心“胃切了是不是废了”，家属要多鼓励：“爸，您看今天能喝半碗粥了，比昨天进步多了！”08总结总结回想起张叔出院那天，他特意到手术室找我：“小周护士，我现在能吃一碗面条了，吻合口一点没疼！”看着他泛红的眼眶，我突然明白：术中吻合配合的意义，不仅在于“完成手术”，