急救医学关键技能：蛇咬伤清创课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：蛇咬伤清创课件前言01前言我在急诊工作第十三年了。每年夏秋两季，蛇咬伤病例就像涨潮的海水，一波接一波涌进抢救室。记得去年七月的一个暴雨夜，120送来了一位被五步蛇咬伤的中年男性，他蜷缩在轮床上，左手背肿得像发面馒头，牙痕处正渗出暗红色血液，嘴里不断呻吟：“大夫，我手是不是保不住了？”那一刻我盯着他肿胀的前臂，心里清楚——蛇咬伤的救治，从清创开始就容不得半分差错。蛇咬伤是我国南方地区常见的急症，据统计，每年约有30万人被毒蛇咬伤，其中致死致残率高达5%。而在所有救治环节中，清创是阻断毒素扩散、预防感染、为后续抗蛇毒血清治疗争取时间的“第一道防线”。它不是简单的伤口消毒，而是包含评估、冲洗、扩创、引流等多步骤的系统操作。我见过太多因清创不及时或方法错误导致肢体坏死的病例，也见证过规范清创后患者转危为安的奇迹。今天，我想以临床真实案例为线索，和大家聊聊蛇咬伤清创的关键技能。病例介绍02病例介绍去年8月15日，急诊来了位42岁的张师傅。他是果农，下午在果园修剪枝条时，右手背突然刺痛，低头看见一条约1米长的灰褐色蛇迅速爬走。他回忆蛇身有菱形斑纹，初步判断是蝮蛇（当地常见毒蛇）。就诊时情况：伤后2小时，右手背可见两个深约2mm的牙痕，间距0.8cm，周围皮肤红肿，范围已蔓延至前臂下1/3，局部皮温高，轻触痛明显。患者主诉伤口灼痛，伴有头晕、恶心。测生命体征：T37.8℃，P105次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；血氧饱和度97%（未吸氧）。初步处理：接诊后立即予心电监护，建立静脉通路，急查血常规、凝血功能、肌酶谱及心肌损伤标志物。血常规显示白细胞12.3×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞85%；凝血功能提示D-二聚体1.2μg/mL（正常＜0.5），纤维蛋白原2.1g/L（正常2-4）；肌酶谱CK280U/L（正常26-140），提示已有轻度肌肉损伤。病例介绍这个病例典型之处在于：局部肿胀进展快、全身毒性反应初现，且患者就诊时间处于黄金清创期（伤后4小时内），是观察清创效果的理想对象。护理评估03护理评估面对蛇咬伤患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住关键指标，又不能遗漏细节。我习惯从“三层次”展开：致伤因素评估首先要明确“是什么蛇咬的”。张师傅描述的“菱形斑纹、短粗体型”符合蝮蛇特征，而蝮蛇毒以血循毒为主，会导致凝血功能障碍、组织坏死；若为银环蛇，则以神经毒为主，可能迅速出现呼吸麻痹。但很多患者无法准确描述蛇的特征，这时需结合“牙痕形态”判断：毒蛇咬伤多为2个深而清晰的牙痕（间距0.5-2cm），无毒蛇则为多排细牙痕。张师傅的牙痕符合毒蛇特征，且间距0.8cm，进一步支持蝮蛇咬伤诊断。局部症状评估局部表现是判断毒素扩散程度的“晴雨表”。张师傅就诊时，肿胀已从手背蔓延至前臂下1/3，属于Ⅱ度肿胀（Ⅰ度：仅咬伤部位；Ⅱ度：超过一个关节；Ⅲ度：超过两个关节）。触摸局部有“凹陷性水肿”，说明组织液渗出明显；轻压牙痕周围，可见暗红色血性液体渗出，提示毒素已破坏毛细血管通透性。此外，局部皮温升高（38.5℃），是炎症反应的表现，但无明显水疱或瘀斑，说明尚未进入严重坏死阶段。全身反应评估全身症状反映毒素入血后的影响。张师傅的头晕、恶心是早期中毒表现；心率增快（105次/分）可能因疼痛或毒素刺激交感神经；体温37.8℃属于吸收热，若持续升高需警惕感染。实验室检查中，白细胞升高提示炎症反应，D-二聚体升高和纤维蛋白原下降是血循毒导致的凝血功能异常早期表现，CK升高则提示肌肉细胞受损。总结评估：张师傅为蝮蛇咬伤，局部肿胀Ⅱ度，全身毒性反应轻度，需立即进行规范清创，并密切监测病情进展。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我为张师傅制定了以下护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：毒素扩散（与未及时阻断毒素吸收有关）依据：伤后2小时就诊，肿胀仍在进展，存在毒素经淋巴/血液扩散风险。急性疼痛（与蛇毒刺激神经末梢、组织肿胀压迫有关）依据：患者主诉伤口灼痛，VAS评分6分（0-10分）。有感染的风险（与开放性伤口、蛇毒破坏组织防御功能有关）依据：牙痕深达真皮层，局部渗出液为细菌培养基，且患者果园工作环境易接触污染物。焦虑（与担心预后、疼痛不适有关）依据：患者反复询问“手能不能保住”，家属神情紧张。护理目标与措施05护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“阻断毒素-控制症状-预防感染-心理支持”的四步目标，并落实到具体操作中。首要目标：阻断毒素扩散（2小时内完成）措施：制动与体位：立即让患者取平卧位，患肢下垂（低于心脏水平），用夹板固定右手，减少活动。张师傅一开始想抬手“减轻肿胀”，我解释：“下垂能减慢淋巴回流，毒素扩散会更慢。”他虽半信半疑，但配合了。局部冲洗：用大量生理盐水（500mL）冲洗伤口，去除表面毒液及污染物。冲洗时我蹲在他身边，边冲边观察：“您看，冲出来的血水颜色很深，这是毒素和渗出液，冲干净能减少吸收。”扩创与负压吸引：在无菌操作下，用11号刀片沿牙痕作“+”形切开（长约0.5cm，深达皮下），见暗红色血液涌出。随后用负压吸引器（压力-125mmHg）持续吸引15分钟，共引出约5mL血性液体。张师傅皱眉问：“切开会不会更疼？”我答：“毒素堵在里面才会一直肿，切开能让‘坏血’流出来，反而能减轻胀痛。”关键目标：控制疼痛与炎症（4小时内起效）措施：药物镇痛：遵医嘱予地佐辛5mg静脉注射，15分钟后VAS评分降至3分。冰敷与加压：用冰袋（包裹毛巾）间断冰敷伤口周围（每次10分钟，间隔5分钟），降低局部代谢，减少毒素吸收；同时用弹性绷带从指端向近心端加压包扎（松紧度以能插入1指为宜），限制肿胀扩散。基础目标：预防感染（贯穿全程）措施：伤口换药：每日2次用0.5%聚维酮碘消毒伤口，覆盖含银离子敷料（抑制细菌繁殖），外层用无菌纱布包扎。抗生素使用：经验性予头孢曲松2g静脉滴注（1次/日），覆盖需氧菌；因蛇口腔可能携带厌氧菌，加用甲硝唑0.5g静脉滴注（2次/日）。环境管理：将张师傅安置在单人间，限制探视，每日2次空气消毒（紫外线照射30分钟）。支持目标：缓解焦虑（即时开始）措施：我拉着张师傅的左手（未受伤侧）说：“您看，现在肿胀没再往上走，说明清创有效。我们已经用了抗蛇毒血清（蝮蛇血清10000U静脉滴注），接下来只要配合治疗，手肯定能保住。”同时向家属解释病情进展，发放《蛇咬伤康复手册》，让他们参与记录肿胀范围（用记号笔在皮肤上标记每日肿胀边界）。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理蛇咬伤的并发症像藏在暗处的“第二波攻击”，稍有疏忽就可能前功尽弃。在张师傅的治疗中，我们重点监测了以下并发症：伤口感染表现为局部红肿热痛加重、渗出液变浑浊（甚至有脓性分泌物）、体温＞38.5℃、白细胞持续升高。护理上，除了规范换药，我们每日用标尺测量肿胀范围（张师傅的肿胀从就诊时的前臂下1/3，3天后未再进展，第5天开始消退），并留取渗出液做细菌培养（结果显示无致病菌生长）。凝血功能障碍（DIC）血循毒会破坏凝血系统，表现为牙龈出血、鼻出血、注射部位瘀斑、血尿等。我们每6小时监测凝血功能（张师傅的D-二聚体第2天升至2.1μg/mL，纤维蛋白原降至1.8g/L），立即遵医嘱予低分子肝素抗凝（5000U皮下注射，1次/12小时），3天后指标逐渐恢复正常。急性肾功能损伤蛇毒中的肌红蛋白、血红蛋白会堵塞肾小管，表现为尿量减少（＜0.5mL/kgh）、尿色加深（茶色或酱油色）。我们每小时记录尿量（张师傅尿量维持在60-80mL/h），并予碳酸氢钠碱化尿液（5%碳酸氢钠125mL静脉滴注，2次/日），预防肾小管堵塞。肢体坏死若局部肿胀持续加重、皮肤出现紫斑或水疱、触之无弹性（“木板样”改变），提示组织缺血坏死。我们每天用皮温计测量患肢不同部位温度（张师傅伤处皮温从38.5℃逐渐降至36.8℃，与对侧温差＜1℃），并指导他做手指主动屈伸运动（促进血液循环）。健康教育07健康教育张师傅出院时，我塞给他一张“蛇咬伤自救卡”，正面是现场处理步骤，背面是注意事项。健康教育不能只讲“大道理”，要具体到“怎么做、为什么这么做”。现场急救“五不要”不要局部冰敷超过20分钟（冻伤组织加重坏死）；不要用刀乱割（可能损伤血管神经）；不要用嘴吸毒（口腔有溃疡会导致施救者中毒）；不要迷信“草药外敷”（部分草药会加重过敏反应）。不要奔跑（会加速血液循环，毒素扩散更快）；正确自救“三步法”制动：立即坐下，保持患肢低位，用绳子或布条在伤口近心端5-10cm处绑扎（每15-20分钟松开1-2分钟，避免肢体缺血）；记录：用手机拍下蛇的照片（或描述特征），记住咬伤时间；送医：尽快到有抗蛇毒血清的医院（黄金救治时间4-6小时）。出院后注意事项伤口愈合前避免沾水，每日用碘伏消毒；1个月内避免剧烈运动（防止残留毒素再次入血）；若出现发热、伤口渗液、肢体麻木等，立即返院；果园工作时穿高帮鞋、戴手套，修剪枝条前用竹竿“打草惊蛇”。张师傅捏着卡片说：“以前觉得被蛇咬是‘运气差’，现在才知道自救方法这么重要。”他的话让我更确信：健康教育不仅是“事后提醒”，更是“事前预防”的关键。总结08总结从张师傅的病例看，蛇咬伤清创绝不是“拿酒精擦一擦”的简单操作，而是“评估-干预-监测-教育”的闭环管理。我常和年轻护士说：“清创的每一刀、每一滴冲洗液，都是和毒素赛跑。”这些年我见过太多教训：有患者因用草药