外科基本技能图谱：胸外科活检课件

一、前言演讲人2025-12-1601前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“被动护理”到“主动参与”08总结目录外科基本技能图谱：胸外科活检课件前言01前言站在手术室的观察窗前，看着超声引导下穿刺针精准刺入患者右肺上叶的阴影区，我总会想起刚入行时带教老师说的那句话：“胸外科活检是把‘钥匙’，能打开疾病诊断的门，但这把钥匙能否顺利开锁，离不开护理团队每一步的精细打磨。”作为从业12年的胸外科护士，我参与过经皮肺穿刺活检、胸腔镜活检、纵隔镜活检等各类活检术近千例，深刻体会到活检不仅是一项技术操作，更是连接患者、医生与护理的“诊断桥梁”——它既是明确肺癌、结核、间质性肺病等疑难疾病的“金标准”，也是患者从“未知恐惧”走向“精准治疗”的关键转折点。这份课件的编写，源于临床中反复遇到的问题：有的患者因术前焦虑影响穿刺配合，有的术后因未及时发现气胸延误处理，还有的家属对活检意义理解不足导致依从性差。我们希望通过梳理典型病例、规范护理流程、总结实战经验，为年轻护士提供一本“可复制、能落地”的护理指南，更重要的是传递一个理念：胸外科活检的护理，从来不是“机械执行操作”，而是“用专业守护信任，用温度缓解恐惧”。病例介绍02病例介绍去年7月，我接诊了45岁的张先生。他因“干咳2个月，右胸痛1周”入院，外院CT提示右肺上叶3cm结节，边缘毛刺，增强扫描可见不均匀强化，肿瘤标志物CEA升高至12.6ng/ml（正常＜5）。门诊医生高度怀疑肺癌，但需活检明确病理。张先生是家里的顶梁柱，妻子无业，孩子刚上高中，得知可能是癌症后，他整夜失眠，反复问：“穿刺会不会扎破肺？万一扩散了怎么办？”我们的第一次沟通，他攥着CT报告的手一直在抖。术前讨论时，胸外科、影像科、护理组达成共识：采用超声引导下经皮肺穿刺活检（因结节位置靠近胸膜，超声可实时定位），术中需重点关注患者呼吸配合度，术后警惕气胸、出血等并发症。病例介绍7月15日上午9点，张先生被推入介入手术室。消毒、铺巾、局部麻醉，超声屏幕上，结节的低回声区清晰可见。“张哥，现在要进针了，像我们教你的，深吸一口气，憋住——对，保持！”主刀医生轻声指令，穿刺针精准进入结节中心，2次取材后顺利拔针。整个过程12分钟，张先生配合良好，术后安返病房。护理评估03护理评估从张先生入院到活检完成，护理评估贯穿全程，这是制定护理计划的“基石”。术前评估：健康史与基础状况：张先生有10年吸烟史（20支/日），否认高血压、糖尿病，但肺功能提示FEV1/FVC78%（轻度通气功能障碍），凝血功能正常（PT12.3秒，INR1.0），血小板189×10⁹/L（正常）。这些数据提示：患者肺功能尚可，但吸烟可能增加术后咳嗽风险；凝血正常，出血风险较低。心理状态：焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），主要顾虑是“穿刺风险”和“病理结果”。他反复询问：“万一没穿到癌细胞，是不是还要再做一次？”这反映出他对活检准确性的担忧。护理评估认知水平：对“活检”的理解仅停留在“扎一针取组织”，不了解超声引导的优势（实时定位减少损伤），也不清楚术后需要避免的动作（如用力咳嗽）。术中评估：进入手术室后，我们持续监测生命体征：心率从术前89次/分升至105次/分（紧张），血压145/90mmHg（临界升高），血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。穿刺过程中，患者因局部麻醉药注射出现短暂刺痛（VAS评分3分），但通过指导“用鼻子慢慢呼气”，很快缓解。超声显示穿刺针路径未经过大血管，取材后针道无出血。术后评估：返回病房30分钟内，重点评估：①生命体征：心率78次/分，血压130/85mmHg，血氧97%（未吸氧）；②穿刺点：敷料干燥，无渗血渗液；③症状：主诉右胸轻微胀痛（VAS2分），无胸闷、气促；④呼吸音：双肺听诊对称，右侧未闻及明显减弱。护理诊断04护理诊断知识缺乏（特定）缺乏活检前后配合要点及术后注意事项的相关知识（依据：不清楚屏气训练的重要性，不知如何识别气胸症状）。05急性疼痛与穿刺刺激胸膜、局部组织损伤有关（依据：术后VAS2分，主诉“像被手指压着”）。03基于评估结果，我们归纳出4个核心护理诊断：01潜在并发症：气胸/出血与穿刺损伤肺组织或血管有关（依据：肺穿刺术气胸发生率约5%-15%，出血约3%-10%）。04焦虑与对活检风险的担忧、疾病预后不确定有关（依据：SAS评分58分，反复询问风险，入睡困难）。02护理目标与措施05护理目标与措施目标1：术前焦虑缓解，SAS评分降至50分以下，能配合完成屏气训练。措施：个性化术前访视：我带着模型去病房，边演示边讲解：“您看，超声就像‘透视眼’，能盯着针慢慢进，避开血管和大支气管。我们会让您在进针时憋住气，这样肺不动，针更准，风险更小。”针对他“怕扩散”的顾虑，解释“穿刺针很细（18G），且针道会用药物封闭，国内外研究显示转移风险＜0.01%”。家庭支持参与：邀请张太太一起学习，教她“张先生紧张时，握着他的手说‘我们一起配合医生’比‘别害怕’更有用”。行为训练：用秒表带他练习“深吸气-屏气5秒-缓慢呼气”，从3次/组增加到5次/组，直到能轻松完成。护理目标与措施目标2：术后2小时内疼痛VAS评分≤2分，患者主诉“可以接受”。措施：超前镇痛：术前告知“穿刺时会打麻药，可能有胀感但不会很痛”，降低疼痛预期；术后30分钟评估疼痛，若VAS＞3分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚0.5g口服（张先生VAS2分，未用药）。非药物干预：协助取半卧位，减少胸膜牵拉；播放他喜欢的轻音乐（术前了解到他爱听民歌），分散注意力。目标3：术后24小时内未发生中重度气胸（肺压缩＜30%无需干预）或活动性出血（出血量＜50ml）。措施：护理目标与措施严密监测：术后0.5小时、1小时、2小时、4小时测生命体征，重点观察呼吸频率（张先生术后呼吸18次/分，平稳）；每2小时听诊双肺呼吸音（右侧稍弱但对称）；观察痰液颜色（无血丝）、穿刺点（无渗血）。环境控制：保持病房安静，避免张先生因外界刺激突然咳嗽（术前已教会他“咳嗽时按压穿刺点”）。目标4：术后4小时内掌握“屏气配合要点”“气胸识别方法”“24小时内活动限制”。措施：图文结合教育：用示意图讲解“为什么要屏气”（肺移动会导致针偏移），用表格列出“需要立即呼叫护士的情况”（如突发胸痛加重、呼吸变快、口唇发绀）。护理目标与措施反向提问确认：问他：“明天可以去楼下散步吗？”他答：“护士说24小时内不能剧烈活动，只能在床边慢慢走。”再问：“如果觉得胸口发闷，怎么办？”他答：“马上按呼叫铃，不能忍着。”并发症的观察及护理06并发症的观察及护理胸外科活检最常见的并发症是气胸、出血，其次是感染、胸膜反应（头晕、冷汗），护理的关键是“早识别、快处理”。气胸——最需警惕的“隐形杀手”表现：轻度气胸可能仅表现为呼吸稍促、患侧呼吸音减弱；中重度气胸会出现突发胸痛、气促加重、血氧下降（＜90%），查体气管向健侧偏移。观察要点：术后每小时询问“有没有觉得胸口发紧？”，听诊时重点对比双侧呼吸音；术后4小时复查胸片（张先生复查显示无气胸）。护理：若发现气胸，立即协助取半卧位，高流量吸氧（4-6L/min），持续监测血氧；肺压缩＞30%时，配合医生行胸腔闭式引流——记得准备好引流瓶、无菌手套，操作中安抚患者：“引流管会帮您把气体排出来，呼吸很快会舒服些。”出血——最易被忽视的“细节”表现：穿刺点渗血（敷料可见暗红色渗液）、痰中带血（少量血丝属正常）、大咯血（＞50ml/次）、血压下降（提示胸腔内出血）。观察要点：术后24小时内检查穿刺点时，不仅看表面，还要触诊周围皮肤（若有皮下瘀斑，可能有深部出血）；观察痰液颜色，若血丝增多或出现血块，立即报告医生。护理：穿刺点少量渗血时，加压包扎10分钟；痰中带血者，指导“轻轻咳嗽，不要用力”；大咯血时，头偏向一侧防止窒息，遵医嘱使用止血药（如氨甲环酸），必要时备血。321其他并发症——不容忽视的“小概率事件”胸膜反应：多因疼痛或紧张引起，表现为头晕、面色苍白、出冷汗。发现后立即停止操作，取平卧位，监测血压，必要时静脉注射葡萄糖。感染：罕见，但糖尿病或免疫力低下患者需注意。术后3天观察体温（张先生术后体温36.8℃），穿刺点有无红肿、渗液，遵医嘱预防性使用抗生素（如头孢呋辛）。健康教育——从“被动护理”到“主动参与”07健康教育——从“被动护理”到“主动参与”健康教育不是“填鸭式说教”，而是“帮患者成为自己的护理师”。针对张先生，我们分三阶段进行：术前：消除恐惧，建立配合“为什么做活检？”用通俗的话解释：“就像摘果子要先尝一口甜不甜，我们取一点组织，才能知道结节是‘坏的’还是‘好的’，才能定治疗方案。”“您需要怎么配合？”示范屏气动作，让他自己练习，直到能“听到指令就憋住气”。术后：掌握“自我监测”“哪些情况要马上说？”编个口诀：“胸痛加重、呼吸变快、嘴唇发蓝、痰中血多——这四样，别拖延！”“24小时内要注意什么？”强调“不弯腰搬重物、不剧烈咳嗽、穿刺点24小时不沾水”。出院：延续护理，减少焦虑术前：消除恐惧，建立配合张先生病理结果提示“肺腺癌”，出院时我们重点交代：“虽然确诊了，但早发现早治疗效果好。下次复查时间是术后2周，有任何咳嗽加重、发热，随时来医院。”还给他一张“联系卡”，写着我的电话：“有问题随时问，别自己瞎琢磨。”总结08总结回想起张先生出院时的样子——他握着我的手说：“刚开始觉得穿刺像‘闯关’，现在才知道，你们护士比我们还紧张，每一步都盯着。”这句话让我更深刻理解：胸外科活检的护理，是“技术”与“温度”的融合——我们既要精通评估、观察、干预的“硬技能”，也要用倾听、解释、陪伴的“软技能”，让患者在未知的恐惧中感受到“被重视、被守护”。这份课件记录的