急救医学关键技能：胸部损伤课件

急救医学关键技能：胸部损伤课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言凌晨三点的急诊抢救室，监护仪的蜂鸣声突然尖锐起来。我抬头望去，推床被120医护人员快速推进来，患者蜷缩着身体，右手死死压着左侧胸廓，呼吸急促得像拉风箱。"车祸，方向盘顶到胸口，半小时了，胸痛越来越重，现在说喘不上气。"随车医生简短汇报。这样的场景，我在急诊工作的第七年里见过太多次——胸部损伤，这个看似"普通"的外伤，实则是急诊最危险的"隐形杀手"之一。胸部是人体的"生命要塞"，心、肺、大血管全部聚集在此。一块断裂的肋骨可能刺穿肺叶，一个微小的肺泡破裂可能引发张力性气胸，甚至导致纵隔摆动，几分钟内就能夺走生命。作为急救护理人员，我们必须像"人体雷达"般敏锐：从患者的每一次浅快呼吸里捕捉异常，从局部压痛的位置判断损伤范围，从血氧饱和度的波动中预见危机。这份课件，既是我这些年与胸部损伤"交手"的经验总结，也是希望传递给新同事的"实战手册"——我们面对的不仅是伤口，更是分秒必争的生命防线。02病例介绍病例介绍那天夜班，120送来了一位35岁的男性患者，我们暂且叫他王师傅。他是货车司机，半小时前与前方轿车追尾，左侧胸部直接撞击方向盘。上车前他还能说话，但到抢救室时已经面色发绀，呼吸频率32次/分，左手始终护着左胸，呻吟着"疼得没法喘气"。我快速查体：左侧胸廓局部有压痛，可触及骨擦感（肋骨骨折的典型体征）；左肺呼吸音明显减弱，叩诊呈鼓音（提示气胸）；颈静脉轻度充盈，血压105/68mmHg（偏低），心率112次/分（代偿性增快）；血氧饱和度88%（未吸氧状态）。急诊胸片显示：左侧第4-6肋骨骨折（断端错位），左肺压缩约40%（中等量气胸），肋膈角变钝（少量血胸）。结合病史和检查，初步诊断为：多发肋骨骨折（左侧4-6肋）、创伤性血气胸（左侧）、肺挫伤待排。病例介绍王师傅的妻子攥着他的手，眼睛通红："大夫，他平时身体可好了，怎么撞一下就这么严重？"我一边安抚她，一边在心里叹气——这就是胸部损伤的"狡猾"之处：外表可能只有淤青，内部却藏着致命隐患。03护理评估护理评估面对胸部损伤患者，护理评估必须"快、准、全"，就像给身体做一张"风险地图"。结合王师傅的案例，我将评估要点总结为三个维度：病史与致伤因素致伤方式：车祸（钝性伤）、刀刺伤（穿透伤）？王师傅是钝性伤，需警惕闭合性损伤后的隐匿出血、气胸。撞击部位与力度：方向盘撞击左胸，提示肋骨、肺、心脏可能受损；若撞击右胸，还需注意肝脏（右膈下）。伤后表现：是否有咯血（肺挫伤）、呼吸困难进行性加重（张力性气胸）、意识改变（低氧血症）？王师傅伤后半小时出现呼吸困难加重，符合血气胸进展特征。身体评估（重点中的重点）生命体征：呼吸频率＞24次/分、血氧＜90%提示呼吸衰竭；心率＞100次/分、血压下降可能是失血或心包填塞。王师傅呼吸32次/分、心率112次/分，已属异常。胸部体征：视诊：胸廓是否对称？有无反常呼吸（多根多处肋骨骨折时，局部胸壁随呼吸"内陷外凸"，像"浮动胸壁"）；王师傅左侧胸廓稍塌陷，但暂无明显反常呼吸。触诊：压痛位置、骨擦感（肋骨骨折）、皮下气肿（捻发感，提示肺泡或支气管破裂）；王师傅左胸4-6肋压痛（++），可及骨擦感。叩诊：鼓音（气胸）、浊音（血胸）；王师傅左胸叩诊鼓音，符合气胸。听诊：呼吸音减弱/消失（气胸、血胸）、湿啰音（肺挫伤、肺水肿）；王师傅左肺呼吸音消失，右肺清晰。身体评估（重点中的重点）其他系统：腹部压痛（膈肌破裂？）、颈静脉怒张（心包填塞？）、四肢活动（合并脊柱损伤？）。王师傅腹部软，无压痛；颈静脉无明显怒张，暂排除心包填塞。辅助检查验证21急诊胸片：快速判断肋骨骨折、气胸（肺压缩比例）、血胸（肋膈角变钝提示＞300ml）；王师傅胸片显示左肺压缩40%，少量血胸。血气分析：判断缺氧程度（PaO₂＜60mmHg为呼吸衰竭）、酸碱平衡；王师傅血气：PaO₂72mmHg（轻度低氧），pH7.35（代偿性酸中毒早期）。胸部CT：更清晰显示肺挫伤（斑片状高密度影）、小范围气胸（胸片易漏诊）、纵隔血肿；王师傅CT提示左肺下叶少量挫伤，无纵隔异常。304护理诊断护理诊断0102在右侧编辑区输入内容基于评估结果，王师傅的护理诊断需要"分层排序"——先解决威胁生命的问题，再处理次要问题。依据：呼吸频率32次/分，血氧88%（未吸氧），左肺呼吸音消失，胸片示肺压缩40%。1.首要诊断：气体交换受损与气胸致肺组织受压、肺挫伤有关次优诊断：急性疼痛与肋骨骨折、胸膜摩擦有关3.潜在并发症：张力性气胸/进行性血胸与肺破裂口单向活瓣、血管损伤未控制有关依据：钝性伤后气胸可能进展为张力性（尤其咳嗽时）；血胸若每小时引流量＞200ml需警惕活动性出血。依据：患者主诉"疼得没法喘气"，NRS疼痛评分7分（数字评分法，0-10分），不敢深呼吸、咳嗽。在右侧编辑区输入内容焦虑与突发创伤、呼吸困难、环境陌生有关依据：患者反复询问"会不会死"，妻子眼眶发红，双手紧握。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标要"具体、可衡量、有时限"，措施则需围绕目标精准实施。目标1：2小时内改善气体交换，血氧饱和度维持≥95%立即措施：高流量吸氧（6-8L/min），取半坐卧位（利于膈肌下降，增加肺容积）；王师傅吸氧后血氧升至92%，但仍需进一步处理。关键操作：协助医生行胸腔闭式引流（针对气胸）。操作前解释目的（"给肺'松绑'，让您喘气更顺"），取左侧锁骨中线第2肋间为穿刺点（气胸引流最佳位置）；操作中监测心率、血氧，王师傅穿刺时诉"有点胀"，未诉剧痛；术后固定引流管（双固定法：缝线+胶布），观察水柱波动（正常4-6cm，无波动提示堵管或肺复张）。王师傅引流后30分钟，血氧升至96%，呼吸频率降至24次/分。目标2：48小时内疼痛评分≤4分，能有效咳嗽排痰护理目标与措施镇痛方案：静脉滴注帕瑞昔布（非甾体类，减少胃肠道反应），联合口服氨酚双氢可待因（弱阿片类）；每2小时评估疼痛（NRS评分），王师傅用药后1小时评分降至5分，2小时后4分。辅助镇痛：用多头胸带固定胸廓（减少骨折端摩擦），指导"咳嗽保护法"——咳嗽时用手按压患侧胸壁（示范：手掌呈杯状，轻压骨折处），王师傅尝试后说"没那么震得疼了"。目标3：72小时内未发生张力性气胸/进行性血胸严密观察：每小时记录引流液量、颜色（王师傅前2小时引流出淡红色液体80ml，之后每小时＜50ml，提示无活动性出血）；观察患者有无"张力性气胸三联征"——进行性呼吸困难、颈静脉怒张、气管偏移（王师傅气管居中，无偏移）；监测血压（维持≥90/60mmHg）、心率（＜100次/分）。护理目标与措施预防措施：避免患者用力屏气（如便秘时），必要时用开塞露；指导有效呼吸（腹式呼吸：手放腹部，吸气时鼓起，呼气时下陷），避免肺泡内压过高加重气胸。目标4：24小时内焦虑情绪缓解，能配合治疗心理支持：主动介绍治疗进展（"引流管已经把肺里的气排出来了，您现在血氧好多了"），用简单图示解释病情（画个胸廓，标出骨折位置和气胸范围）；王师傅妻子问"管子要插多久"，我回答："等肺完全复张，医生确认后就能拔，大概3-5天"。家属参与：允许妻子陪在床旁，教她如何观察患者呼吸（"看肚子起伏，别太急促就好"），王师傅后来悄悄说："有她在，我没那么慌了"。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胸部损伤的并发症就像"潜伏的炸弹"，稍有疏忽就可能引爆。结合临床经验，我总结了四大常见并发症的观察要点：张力性气胸（最危急）表现：突发极度呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安，大汗淋漓；气管向健侧偏移，患侧胸廓饱满，皮下气肿（颈部、胸壁可触及捻发感）；血压下降，心率＞120次/分。护理：立即报告医生，准备粗针头（16G）在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气（临时处理），随后配合放置胸腔闭式引流；持续高流量吸氧，监测血氧。进行性血胸（致命性出血）表现：胸腔闭式引流量每小时＞200ml，持续3小时；或引流出鲜红色血液（血红蛋白＞100g/L）；患者面色苍白，血压下降（＜90/60mmHg），心率＞120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h（提示休克）。护理：快速建立两条静脉通路（一条扩容，一条输血），备血（红细胞悬液、血浆）；监测CVP（中心静脉压，＜5cmH₂O提示血容量不足）；做好术前准备（备皮、导尿），必要时转外科手术止血。肺不张（最易忽视）表现：发热（＞38.5℃），咳嗽无力，痰黏稠不易咳出；听诊患侧呼吸音减弱，胸片示肺叶密度增高影。护理：加强气道管理，每2小时翻身拍背（从下往上，空心掌）；雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液；指导"吹气球训练"（每日3次，每次10-15个，增加肺容积）；必要时吸痰（经口鼻或纤支镜）。ARDS（急性呼吸窘迫综合征）表现：进行性呼吸困难（呼吸频率＞35次/分），常规吸氧无法改善（血氧＜90%）；血气分析PaO₂/FiO₂＜300mmHg（诊断金标准）；胸片示双肺弥漫性渗出影。护理：配合医生行机械通气（PEEP呼气末正压，维持肺泡开放）；严格限制液体入量（1500-2000ml/日），监测中心静脉压；做好气道湿化（温度37℃，湿度70%），预防呼吸机相关性肺炎。07健康教育健康教育胸部损伤的康复是"医护-患者-家属"三方的接力赛，健康教育要分阶段、个性化。急性期（住院1-3天）体位：半坐卧位（床头抬高30-45），避免患侧卧位（压迫受伤肺）；王师傅问"能不能侧躺？"，我答："可以右侧卧，但背后垫个枕头，别压到左边"。呼吸训练：教"缩唇呼吸"（用鼻吸气，嘴呼气如吹口哨，延长呼气时间），每天3次，每次5分钟，防止小气道塌陷。疼痛管理：强调"忍痛有害"（不敢咳嗽会导致痰潴留，诱发肺炎），指导按时服药（"不是疼了才吃，要按时间吃，保持血药浓度"）。恢复期（住院4天至出院）健康教育活动指导：术后24小时可床边坐，48小时可室内慢走（避免提重物、扩胸运动）；1个月内避免剧烈咳嗽、用力排便（可吃香蕉、喝蜂蜜水防便秘）。复查事项：出院后1周复查胸片（看肺复张情况），1个月复查胸部CT（看肋骨愈合）；若出现胸痛加重、呼吸困难、发热，立即就诊。心理疏导：王师傅担心"以后还能开货车吗？"，我解释："肋骨完全愈合需要3个月，复查没问题就可以，但要系好安全带，避免再次撞击"。家属教育观察要点：学会数呼吸（正常12-20次/分），看口唇是否发绀；照护技巧：协助拍背排痰（手掌呈杯状，从下往上），准备高蛋白饮食（鱼、鸡蛋、牛奶）促进愈合。08总结总结写这份课件时，我总想起王师傅拔管那天的笑容——他握着我的手说："多亏你们，我现在喘气顺畅多了。"这让我更深刻地