循环系统疾病解析：动脉导管未闭介入课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结循环系统疾病解析：动脉导管未闭介入课件01前言前言作为心脏介入科的护理组长，我常说：“每一根动脉导管的闭合，都是一场与时间的赛跑。”动脉导管未闭（PatentDuctusArteriosus，PDA）是最常见的先天性心脏病之一，占先心病的10%-21%。在新生儿中，尤其是早产儿（胎龄＜28周者发生率可达80%），因动脉导管平滑肌发育不成熟，出生后无法自然闭合，导致主动脉与肺动脉间持续存在异常血流。这种“额外”的血流会增加左心负荷，引发肺充血、反复呼吸道感染，甚至发展为肺动脉高压，若不及时干预，最终可能丧失手术机会。过去，外科开胸结扎是主要治疗方式，但创伤大、恢复慢。近20年来，介入封堵术凭借“微创、高效、恢复快”的优势，已成为PDA的首选治疗方案。作为护理人员，我们既要掌握介入治疗的病理生理基础，更要从术前评估到术后康复全程“精准护航”。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享PDA介入治疗的护理实践。02病例介绍病例介绍记得去年冬天接诊的4岁女孩小语。她妈妈抱着孩子冲进病房时，小语正咳得满脸通红，额角还挂着汗珠。“这孩子从1岁半开始，几乎每个月都要发烧、肺炎，药吃了一堆，体重才13公斤，比同龄孩子轻了快5斤……”妈妈的声音带着哭腔。追问病史：小语是足月顺产儿，出生时无窒息，但3个月大时体检发现“心脏杂音”，当地医院超声提示“动脉导管未闭（管型，直径4mm）”。因家长担心手术风险，选择定期随访。近半年来，小语活动耐力明显下降，跑两步就喊“累”，夜间睡觉常因呼吸急促惊醒。查体：体温36.8℃，呼吸32次/分（正常4岁儿童20-25次/分），心率118次/分（正常80-100次/分），血压90/55mmHg；可见轻度“鸡胸”（长期肺充血导致胸廓变形），双肺底可闻及细湿啰音；心前区隆起，胸骨左缘第2肋间可闻及连续性“机器样”杂音，向锁骨下传导；肝脏肋下2cm（提示右心衰竭早期）。病例介绍辅助检查：心脏超声：降主动脉与主肺动脉间见一管型通道，长约7mm，最窄处直径4.2mm，左房左室增大（LA28mm，LV42mm），LVEF65%（正常50%-70%，提示左心代偿期）；胸片：双肺纹理增多、模糊，心影增大呈“二尖瓣型”；血常规：白细胞10.2×10⁹/L（正常4-10），C反应蛋白8mg/L（正常＜5），提示慢性炎症；血气分析：血氧饱和度95%（未吸氧状态）。经多学科会诊，小语符合介入封堵指征（年龄＞6个月、体重＞4kg、动脉导管直径＜12mm），最终选择Amplatzer蘑菇伞封堵器（直径6mm）。03护理评估护理评估面对小语这样的患儿，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，既要关注疾病本身，也要留意家庭支持系统。健康史评估重点追溯“三个关键节点”：孕期史：小语妈妈孕期无感冒、服药史，但孕28周时曾因“妊娠期高血压”住院，需警惕胎儿宫内缺氧对动脉导管闭合的影响；出生史：足月顺产，Apgar评分10分，排除围产期窒息导致的导管延迟闭合；既往史：反复下呼吸道感染（1年6次）、生长发育迟缓（体重低于同年龄第10百分位），提示肺血增多已影响全身灌注。身体状况评估生命体征：呼吸、心率增快是肺充血的直接表现；血压呈现“脉压差增大”（收缩压正常，舒张压降低），因主动脉血持续分流至肺动脉，导致舒张期外周血管阻力下降；心脏体征：连续性机器样杂音是PDA的典型体征，但需注意：当肺动脉高压严重时，杂音可能减弱甚至消失（因分流量减少）；全身情况：小语的“鸡胸”和肝大是长期容量负荷过重的结果，而体重不增则提示慢性消耗——这些都是评估病情严重程度的重要指标。心理社会评估小语虽年幼，但已能感知“打针吃药”的痛苦，见到穿白大褂的医护人员就往妈妈怀里躲；妈妈因长期带娃就医，存在明显焦虑（睡眠差、反复确认手术细节）；爸爸在外打工，家庭支持以妈妈为主，经济压力中等（已办理儿童医保）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：低效性呼吸型态与肺血增多、肺间质水肿有关依据：呼吸频率增快（32次/分）、双肺湿啰音、活动后气促。心输出量减少与左向右分流导致左心容量负荷过重有关依据：心率增快、肝脏肿大、生长发育迟缓。有感染的危险与肺充血、免疫力低下有关依据：反复呼吸道感染史、C反应蛋白轻度升高。焦虑（家长）与疾病知识缺乏、担心手术风险有关依据：母亲反复询问“封堵器会不会掉？”“孩子以后能跑能跳吗？”知识缺乏（家长）缺乏PDA介入治疗围术期护理知识依据：对术前禁食、术后制动、抗凝药物使用等不了解。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。我们为小语制定了“72小时目标”：呼吸频率降至25次/分以内，心率＜100次/分，家长焦虑评分（SAS）降低30%，无感染迹象。改善呼吸型态：“三步走”策略体位管理：取半卧位（抬高床头30），利用重力减少回心血量，降低肺静脉压力；小语喜欢抱着玩具熊，我们就让她靠着软枕，避免强迫体位引发哭闹（哭闹会增加耗氧）。01氧疗支持：低流量吸氧（1-2L/min），维持血氧饱和度＞97%；但需注意：长期高浓度吸氧可能抑制动脉导管闭合（这也是早产儿PDA的诱因之一），因此需动态监测血气。01呼吸训练：教妈妈用“腹式呼吸法”引导小语：“像吹蒲公英一样，慢慢吸气鼓肚子，再慢慢呼气缩肚子。”每天3次，每次5分钟，增强呼吸肌力量。01增加心输出量：从“减少负荷”到“监测指标”限制液体入量：按50-70ml/kg/d计算，用输液泵控制速度（＜5ml/kg/h），避免短时间内大量补液加重心脏负担；小语爱喝果汁，我们就用小量杯分次喂，每次30ml，“喝一口，歇一歇”。观察心衰体征：每4小时测量肝肋下长度（入院时2cm，术后第2天降至1cm）、记录24小时尿量（目标＞1ml/kg/h）；小语尿片湿了，妈妈总喊护士，我们就教她用“称重法”：干尿片重20g，湿后重80g，尿量就是60ml（需减去生理排水量）。预防感染：“细节决定成败”环境管理：单间病房，每日紫外线消毒2次，温湿度控制在22-24℃、50%-60%；接触小语前严格手消，妈妈陪床时也发了免洗消毒液。口腔/皮肤护理：小语有龋齿（长期喝甜果汁导致），我们用生理盐水棉签帮她清洁口腔；出汗多，及时更换棉质衣物，避免受凉。用药护理：术前3天预防性使用头孢呋辛（100mg/kg/d），观察有无皮疹、腹泻等过敏反应；小语怕打针，我们就把药稀释后用注射器“少量慢推”，配合动画片转移注意力。缓解家长焦虑：“共情+科普”双管齐下共情沟通：妈妈第一次见我就掉眼泪：“我是不是耽误了孩子？”我握着她的手说：“您带孩子跑了5家医院，已经很努力了。现在医学进步了，小语有机会和正常孩子一样。”可视化教育：用模型演示动脉导管的位置、封堵器的形状（像“小伞”），播放成功案例视频（术后3天出院的小朋友在玩滑梯）；针对“封堵器脱落”的担忧，解释：“伞的边缘有倒刺，就像衣服上的魔术贴，贴上就很牢。”知识宣教：“分阶段、重实操”术前：强调“禁食4小时、禁水2小时”（防麻醉呕吐误吸），教妈妈如何用玩具安抚小语（避免哭闹导致心率升高）；术中：告知“手术约1小时，我们会通过微信拍小视频报平安”（小语妈妈手机里存着其他患儿的手术间照片，说“看到白大褂阿姨就放心”）；术后：重点讲“术侧肢体制动6小时、卧床24小时”（防穿刺点出血），演示如何用沙袋压迫（2kg，位置在腹股沟韧带下1cm）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理介入封堵术虽微创，但并发症不容忽视。术后24小时是“黄金观察期”，我们为小语制定了“每1小时-每4小时-每日”三级监测表。1.封堵器脱落：“听杂音+看超声”表现：术后杂音突然增强或再现（正常情况下杂音应减弱或消失），患儿出现呼吸困难、面色苍白。护理：术后2小时内每15分钟听诊心脏杂音，6小时内行床旁超声；小语术后杂音消失，超声显示封堵器位置良好，妈妈悬着的心才放下。残余分流：“看尿量+查血尿”少量分流（＜2mm）多可自行闭合，但中大量分流可能引发溶血（血红蛋白尿、黄疸）。护理：观察尿液颜色（正常淡黄，溶血时呈茶色），术后第1天查尿常规（小语尿潜血阴性）、血清胆红素（正常）。心律失常：“抓早期、快处理”导管操作可能刺激心肌，引发室早、房室传导阻滞。护理：持续心电监护24小时，重点看ST段、T波变化；小语术后出现2次房早（＜5次/分），未干预自行消失。穿刺部位出血：“压得住、动得巧”表现：局部肿胀、瘀斑，甚至血肿（＞5cm需处理）。护理：术后6小时内每30分钟触诊穿刺点（小语右侧腹股沟无渗血），指导妈妈：“孩子想翻身？咱们一起扶着腿，上半身慢慢转。”感染性心内膜炎：“早识别、早用药”多发生在术后1-2周，表现为发热、乏力、心脏杂音变化。护理：出院时强调“3个月内避免去人多的地方，拔牙、打疫苗前要吃抗生素”（小语妈妈记在手机备忘录里，还设了提醒）。07健康教育健康教育出院前一天，小语已经能在病房里跑着玩，脸蛋红扑扑的。妈妈收拾行李时说：“以前总怕她累着，现在才知道，适当活动对恢复好。”我们的健康教育分“近期”和“远期”，帮家庭建立“长期照护”意识。近期（术后1个月）活动：避免剧烈运动（如跳跃、攀爬），可散步、玩积木；饮食：高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、高维生素（蔬菜泥、果泥），少盐（＜2g/d）；用药：口服阿司匹林3-5mg/kg/d（抗血小板），餐后服用（防胃黏膜损伤），小语怕吃药，我们教妈妈把药碾碎拌在苹果泥里；复诊：术后1个月、3个月、6个月复查心脏超声（重点看封堵器位置、心腔大小）。远期（术后1年）预防感染：上幼儿园后，注意手卫生（用肥皂洗够20秒），流感季节戴口罩；生长发育：定期体检（身高、体重、头围），小语妈妈买了生长曲线图，说“要看着她追上同龄人”；心理支持：鼓励小语参与集体活动（如画画、唱歌），避免因“先心病”标签产生自卑。08总结总结从抱着药罐子的“病娃娃”，到活蹦乱跳的“小太阳”，小语的康复让我更深切体会到：P