外科基本技能图谱：创伤外科穿刺课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：创伤外科穿刺课件01前言前言站在急诊科的观察室里，我看着监护仪上跳动的数值，耳边是氧气面罩轻微的气流声——这样的场景，我太熟悉了。作为从事创伤外科护理工作十余年的“老兵”，我始终记得带教老师说过的话：“创伤穿刺不是简单的‘扎针’，它是连接生命通道的‘钥匙’。”从血气胸患者的胸腔闭式引流到腹腔积血的诊断性穿刺，从急救现场的快速定位到术后并发症的精准观察，每一次穿刺操作都承载着“时间就是生命”的重量。这些年，我参与过百余例创伤穿刺病例，见过因穿刺延迟导致病情恶化的遗憾，也见证过精准操作后患者转危为安的欣慰。今天，我想用最真实的临床故事和最贴近一线的护理视角，和大家聊聊“创伤外科穿刺”——这门看似基础却至关重要的技能背后，那些需要被反复推敲的细节、需要被温柔感知的人性，以及需要被严谨遵循的规范。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个雨夜，120的鸣笛声打破了急诊的平静。推床被快速推进抢救室时，患者张师傅的T恤已被鲜血浸透，右手死死攥着左侧胸壁——那是他被货车侧撞的部位。“45岁男性，车祸致左侧胸腹部撞击伤1小时，主诉胸痛、呼吸困难，伴头晕。”接诊医生快速汇报病史。我一边为他连接监护仪，一边观察：面色苍白，呼吸浅促（32次/分），口唇轻度发绀；左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，触觉语颤消失，叩诊呈鼓音；血压95/60mmHg，心率118次/分，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。急诊胸片提示：左侧第4-6肋骨骨折，左侧气胸（肺压缩约50%），少量胸腔积液。“准备胸腔穿刺置管！”医生下达指令。此时张师傅已经有些烦躁，抓住我的手说：“护士，我是不是快不行了？”他掌心的温度透过我手套的薄纱传来，带着一丝颤抖——这是创伤患者最典型的应激反应，恐惧像一根隐形的线，正紧紧勒着他的神经。03护理评估护理评估面对张师傅这样的创伤穿刺患者，护理评估必须“快而全”。我习惯从“三维度”展开：生理维度生命体征：血压偏低（95/60mmHg）需警惕休克早期；心率增快（118次/分）是机体代偿表现；呼吸频率（32次/分）和血氧饱和度（88%）提示缺氧，与气胸导致的肺压缩直接相关。01局部体征：左侧胸廓饱满、呼吸动度减弱、触觉语颤消失、叩诊鼓音，符合气胸典型表现；肋骨骨折处压痛（+），深呼吸时疼痛加剧（VAS评分7分），影响呼吸深度。02辅助检查：胸片提示肺压缩50%（超过30%需穿刺干预），血常规显示血红蛋白110g/L（略低，提示少量失血），凝血功能正常（INR1.1），为穿刺安全提供依据。03心理维度张师傅是家里的顶梁柱，货车司机，上有老下有小。受伤后反复询问“会不会留后遗症”“多久能开车”，眼神里既有对死亡的恐惧，也有对家庭责任的焦虑。他的妻子在抢救室外哭着说：“他平时连针都怕打，现在要在胸口插管子……”这提示我们，心理护理必须贯穿始终。社会支持维度家属情绪崩溃但配合度高，能准确提供患者既往健康史（无高血压、糖尿病，无药物过敏史），这为制定护理计划提供了重要支持。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断：1低效性呼吸型态与气胸导致肺扩张受限、疼痛抑制呼吸有关：依据是呼吸浅促、血氧饱和度低、VAS评分7分。2急性疼痛与肋骨骨折、穿刺操作刺激有关：患者主诉“呼吸时像有人攥着肺”，拒绝深呼吸。3焦虑与突发创伤、对治疗效果未知有关：表现为反复询问病情、抓握护士手部的强迫性动作。4潜在并发症：胸腔感染、复发性气胸、皮下气肿与穿刺操作、胸腔开放性暴露有关：需重点观察。505护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定必须“可量化、可追踪”。针对张师傅，我们制定了“24小时内目标”和“住院期间目标”，并匹配了具体措施：（一）24小时内目标：改善呼吸功能，缓解疼痛至VAS≤3分，焦虑情绪缓解（SAS评分降低20%）改善呼吸型态的措施体位管理：协助取半坐卧位（45），利用重力作用使膈肌下降，增加胸腔容积。张师傅一开始担心移动会加重疼痛，我扶着他的背说：“您慢慢挪，我数1-2-3，咱们一起用力。”他配合着调整体位后，立刻说：“好像能多吸点气了。”穿刺配合：穿刺前协助医生定位（锁骨中线第2肋间），消毒时用无菌巾遮挡患者视线（减少视觉刺激），操作中持续监测心率、血氧，当针尖进入胸腔时，张师傅突然抽搐了一下，我立刻握住他的手说：“马上就好，您跟着我深呼吸——吸……呼……”他的心率从125次/分逐渐降到110次/分。氧疗支持：穿刺后立即予高流量吸氧（6L/min），30分钟后血氧升至95%，呼吸频率降至24次/分。缓解疼痛的措施改善呼吸型态的措施非药物干预：指导使用“咳嗽缓冲法”——咳嗽时用枕头轻压骨折处，减少震动痛；播放他喜欢的民歌（家属说他爱听《北国之春》），转移注意力。药物干预：遵医嘱予氨酚双氢可待因1片口服（30分钟起效），用药后30分钟评估VAS评分降至4分，1小时后降至3分。焦虑干预措施信息透明化：用简单图示向他解释“气胸就像气球漏了气，管子是帮气球重新鼓起来的‘打气筒’”，并展示同类患者康复后的胸片对比。家属参与：允许妻子穿隔离衣在床旁握住他的脚（避免触碰穿刺部位），他妻子轻声说：“咱儿子还等你回家教他骑自行车呢。”这句话让他的眼角明显放松了。改善呼吸型态的措施（二）住院期间目标：无并发症发生，掌握咳嗽排痰技巧，建立康复信心并发症预防：每日3次检查穿刺点（有无红肿、渗液），挤压引流管（防止血块堵塞），记录引流量（第1天200ml血性液体，第2天50ml淡血性，第3天10ml淡黄色）。呼吸功能训练：教他做“吹气球练习”（每天3组，每组10次），一开始他吹不起来，急得直冒汗，我鼓励他：“您货车踩油门那么有力气，吹气球肯定行！咱们慢慢来，今天吹到半个球，明天就能吹满！”第三天他已经能连续吹起3个气球。心理建设：邀请康复期患者视频连线，听对方说“我当初也怕得不行，现在都能跑马拉松了”，张师傅的眼神逐渐有了光。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理创伤穿刺最常见的并发症就像“潜伏的小怪兽”，需要护士有“火眼金睛”。以张师傅为例，我们重点观察了以下几点：出血穿刺后2小时内每15分钟观察引流液颜色、量，若引流量＞200ml/h或突然增多、颜色鲜红，提示活动性出血。张师傅第1小时引流量80ml，第2小时60ml，之后逐渐减少，未触发报警。感染穿刺点每日用碘伏消毒2次，覆盖无菌敷贴。第3天发现敷贴边缘有少量渗液，立即更换并取渗液培养（结果阴性），考虑为组织液渗出，加强换药后好转。复发性气胸拔管前需夹闭引流管24小时，观察有无呼吸困难、胸痛。张师傅夹管后3小时突然诉“胸口发闷”，立即开放引流管，复查胸片提示少量气胸（肺压缩10%），继续引流2天后成功拔管。后来分析，可能是他咳嗽时用力过猛导致小肺泡再次破裂——这也提醒我们，拔管前的咳嗽指导必须更细致。皮下气肿表现为穿刺点周围皮肤“捻发感”，严重时可蔓延至颈部、面部。张师傅第2天出现局部轻度皮下气肿（范围3cm×3cm），我们用无菌棉签轻触他皮肤说：“您感觉像不像摸棉花？这是气体跑皮下了，慢慢会吸收的。”同时调整引流管位置（确认深度适宜），3天后气肿消失。07健康教育健康教育出院前一天，张师傅坐在床边整理行李，他妻子捧着保温杯问：“护士，回家后要注意啥？”这是健康教育的最佳时机，我们从“短期”和“长期”两个维度展开：短期（1个月内）活动管理：避免提重物（＞5kg）、剧烈咳嗽、突然转身，睡觉以健侧卧位为主（减少对患侧的压迫）。症状监测：若出现胸痛加剧、呼吸困难、发热（＞38.5℃），立即返院。我特意把这些要点写在卡片上，贴在他手机背面，说：“您看手机时就能瞄一眼，比记在本子上方便。”饮食指导：多吃高蛋白（鱼、鸡蛋）、高纤维（菠菜、燕麦）食物，保持大便通畅（便秘时用开塞露，避免屏气用力）。长期（3-6个月）康复锻炼：从散步开始（每日2次，每次10分钟），逐渐增加到慢跑、游泳，3个月后可尝试轻体力劳动（如扫地、做饭），6个月后经医生评估可恢复开车。心理调节：鼓励加入“创伤康复群”，和同类型患者交流经验，避免“创伤后应激障碍”。张师傅笑着说：“我现在就想回家抱我儿子，其他都不急。”08总结总结送走张师傅那天，他站在急诊门口回头挥手，阳光照在他胸前的引流疤痕上——那不是“伤疤”，是生命的勋章。这些年，我越来越深刻地理解：创伤穿刺护理的核心，从来不是“完成操作”，而是“守护生命”。从评估时多问一句“您平时最怕什么”，到穿刺