外科基本技能图谱：心外科换药课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：心外科换药课件01ONE前言

前言站在手术室门口，看着推床缓缓移出的冠脉搭桥术后患者，我总忍不住多望两眼——那道从胸骨正中纵贯而下的切口，裹着无菌敷料，像一道需要精心呵护的“生命之桥”。心外科换药，从来不是简单的“换纱布”，它是观察术后恢复的“窗口”，是预防感染的“防线”，更是连接医患信任的“纽带”。我从事心外科护理12年，见过太多因换药不当导致切口感染的遗憾，也见证过无数通过精细换药加速康复的温暖。心外科患者多为冠心病、瓣膜病或先心病患者，基础情况复杂：高龄、糖尿病、肥胖、长期服用抗凝药……这些都让切口愈合面临更大挑战。胸骨切口深达骨膜，毗邻心脏、大血管，一旦感染可能引发纵隔炎，甚至危及生命。因此，每一次换药都是“如履薄冰”的专业操作，更是“以心换心”的人文关怀。02ONE病例介绍

病例介绍让我以近期负责的一位患者为例，展开今天的分享。患者张师傅，68岁，男性，主因“反复胸痛3年，加重1周”入院，诊断为“冠心病、三支病变”，行“不停跳冠状动脉旁路移植术（CABG）”，术中桥血管为左乳内动脉-前降支、大隐静脉-回旋支、大隐静脉-右冠后降支。术后第3天首次换药，由我负责执行。术前评估：BMI28.5（超重），空腹血糖7.2mmol/L（临界升高），长期吸烟史（30年，1包/天），无其他重大脏器疾病。术后生命体征：HR85次/分，BP125/75mmHg，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min），体温37.8℃（午后）；切口敷料可见约5cm×3cm渗液，色淡红，无异味；患者主诉切口“紧绷样疼痛”，VAS评分4分（0-10分），夜间因疼痛入睡困难。03ONE护理评估

护理评估面对这样的患者，换药前的系统评估是关键。我习惯从“整体-局部-心理”三个维度展开：

整体状况评估感染指标：术后第3天血常规示WBC11.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞比例82%（正常50-70），CRP45mg/L（正常＜10）；降钙素原0.15ng/ml（正常＜0.05），提示存在非特异性炎症反应，但未达到细菌感染阈值。基础疾病控制：空腹血糖6.8mmol/L（术后应激性升高），血压平稳，未使用抗凝药物（术后3天暂未启动阿司匹林）。营养状态：血清白蛋白38g/L（正常35-55），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示轻度营养风险。

局部切口评估逐层揭开敷料时，我会保持动作轻柔——患者因胸骨固定钢丝存在，过度牵拉可能引发疼痛。观察到：1切口长度约20cm，从胸骨上窝至剑突下，对合整齐，缝线间距0.8cm，无松脱；2切口周围皮肤：近端（上1/3段）轻度红肿（范围3cm×2cm），皮温略高，无波动感；远端（下2/3段）皮肤颜色正常；3渗液：切口中段可见少量淡红色渗液（约3ml），渗液周围敷料干燥，无异味；4皮下组织：触诊无凹陷性水肿，未触及皮下积血或积液。5

心理与疼痛评估张师傅攥着床单的手微微发紧，我一边操作一边和他聊天：“昨晚睡好了吗？”他叹气：“翻个身就疼醒，总怕压着伤口。”VAS评分4分属于中度疼痛，但结合他“不敢咳嗽”“不愿活动”的表现，疼痛已影响康复依从性。此外，他反复问：“这渗液是不是感染了？会不会要重新开刀？”焦虑评分（GAD-7）6分（≥5分提示轻度焦虑）。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我梳理出以下核心护理问题：有感染的危险：与肥胖（BMI＞28）、血糖临界升高、切口渗液、吸烟史（影响局部血运）有关；急性疼痛：与手术创伤、胸骨固定钢丝刺激、咳嗽/活动时切口牵拉有关；焦虑：与担心切口愈合不良、预后不确定有关；知识缺乏：缺乏术后切口自我管理、活动与饮食指导的相关知识。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对诊断，我们制定了“控制感染-缓解疼痛-心理支持-健康指导”的递进式目标，具体措施细化到每一步操作：目标1：3天内切口渗液减少至无，红肿消退，感染指标（WBC、CRP）回落至正常范围换药操作：采用“三查三对”原则核对患者信息，戴无菌手套前用速干手消毒剂揉搓2分钟。消毒范围以切口为中心，上至颈部，下至脐部，左右至腋中线（15cm×20cm），用0.5%碘伏螺旋式由内向外消毒3遍（第一遍范围稍小，后两遍逐渐扩大），待干30秒避免刺激皮肤。敷料选择：因存在渗液，内层使用亲水胶体敷料（吸收渗液同时保持湿性环境），外层覆盖无菌纱布（4层），边缘用3M透气胶布固定（避免过敏）。

护理目标与措施局部干预：红肿区域予红外线照射（距离30cm，每次20分钟，Bid），促进血液循环；指导患者取半卧位（床头抬高30），减少切口张力。目标2：24小时内疼痛VAS评分≤3分，夜间睡眠≥5小时药物镇痛：遵医嘱予对乙酰氨基酚1gpo（Q6h），避免使用非甾体类抗炎药（可能影响血小板功能）；疼痛加剧时（如咳嗽前）临时予地佐辛5mgim。非药物干预：指导“咳嗽保护法”——双手交叉按压切口两侧（类似“抱西瓜”姿势），减少震动；播放轻音乐，教患者用鼻深吸气、口缓慢呼气的放松疗法。目标3：3天内焦虑评分＜5分，主动表达康复信心认知干预：用手机展示同类患者切口愈合的对比图（术前-术后3天-术后7天），解释“术后3-5天渗液、轻度红肿是正常反应”；

护理目标与措施情感支持：查房时多停留5分钟，听他聊孙子的照片，聊以前钓鱼的爱好，把“换药”变成“聊天”，让他感受到“被关注”。01目标4：出院前掌握切口自我观察、活动与饮食要点02现场示范：用模拟人演示如何轻按切口周围判断是否有“波动感”（提示积液），如何观察渗液颜色（淡黄色→正常，黄绿色→感染）；03图文手册：制作“切口护理七步图”，重点标注“避免提重物（＞5kg）”“洗澡时勿搓揉切口”“穿棉质宽松上衣”。0406ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理心外科切口并发症“来势汹汹”，但早发现、早处理能大幅降低风险。我总结了“三看三摸一测”法：1.切口感染（最常见，发生率2-5%）表现：红肿范围扩大（＞5cm）、皮温明显升高、渗液变浑浊（呈脓性）、伴臭味；患者体温＞38.5℃，WBC＞15×10⁹/L，CRP＞100mg/L；处理：立即留取渗液做细菌培养+药敏，加强换药（Tid），用含银离子敷料（抑制细菌繁殖），必要时拆除1-2针缝线引流，遵医嘱升级抗生素（如万古霉素）。

脂肪液化（肥胖患者高发）表现：渗液呈淡黄色油性，量多（＞10ml/天），切口边缘“漂浮”感（脂肪组织溶解）；处理：用生理盐水冲洗切口，放置引流条（避免填塞过紧），配合高频电疗（促进脂肪组织吸收），控制血糖（目标＜7.8mmol/L）。3.切口裂开（严重并发症，死亡率高达40%）表现：缝线断裂，切口可见皮下组织甚至胸骨，患者咳嗽或用力时切口“鼓包”；处理：立即用无菌巾覆盖，限制活动，急查胸部CT评估胸骨稳定性，必要时返回手术室重新缝合（需加用钢丝或胸骨板固定）。

脂肪液化（肥胖患者高发）上周我刚处理了一例脂肪液化的患者，65岁，BMI32，术后第5天切口渗液突然增多（20ml/天），淡黄色油状。我们每天两次换药，用无菌棉签轻轻挤压切口边缘排出液化脂肪，同时请营养科调整饮食（减少脂肪摄入，增加乳清蛋白），配合中频电疗，10天后渗液消失，顺利拆线。07ONE健康教育

健康教育3241换药不仅是护理操作，更是教育的契机。每次换药时，我都会拉着患者的手，用“家庭语言”讲解：“吃”的讲究：“您孙女给送的鸡汤很好，但得把上面的油撇掉，多吃鸡蛋、鱼肉，伤口长肉需要蛋白质呢。”“看”的学问：“爷爷，您每天早上照镜子时，注意看敷料有没有湿湿的印子，如果一片一片的湿，或者颜色变黄绿，一定要喊护士。”“动”的技巧：“咳嗽前先深吸一口气，然后双手交叉按在这里（示范），像抱个小西瓜，这样伤口就不会震得疼啦。”

健康教育出院前，我会给张师傅一份“切口护理备忘录”，重点标注：“术后1个月内避免开车（方向盘挤压切口）”“3个月内勿提重物”“出现发热（＞38℃）、切口流脓立即返院”。他握着备忘录说：“闺女，我记不住字，但记住你说的‘像照顾小树苗一样照顾伤口’，错不了。”08ONE总结

总结写这份课件时，我翻出了12年前第一次独立心外科换药的记录——手抖得连镊子都拿不稳，患者却拍拍我的手背说：“姑娘，别怕，我信你。”从那时起，我便明白：心外科换药，换的是敷料，守的是生命，传的是信任。今天的张师傅，术后第7