经皮肝穿刺置管引流操作指南

经皮肝穿刺置管引流术（PercutaneousTranshepaticCholangialDrainage，PTCD）是临床处理胆道梗阻、感染等疾病的核心微创技术，通过建立肝内胆管与体外的引流通道，可快速缓解胆道压力、改善肝功能并为后续治疗创造条件。本指南结合临床实践与循证医学证据，对PTCD操作的关键环节进行梳理，旨在为临床医师提供规范、实用的操作参考。一、适应症与禁忌症（一）适应症1.恶性胆道梗阻：胰头癌、胆管癌、肝癌等肿瘤侵犯/压迫胆道，需缓解黄疸、改善肝功能以耐受后续手术或放化疗。2.胆道感染伴梗阻：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），需紧急引流降低胆道压力、控制感染，避免感染性休克。3.良性胆道狭窄：医源性损伤、结石嵌顿等导致的胆道狭窄，引流可减轻胆管炎症状，为后续介入/手术治疗创造条件。4.术前减黄：肝门部肿瘤等需行大范围手术者，术前通过PTCD减少胆红素水平，降低手术风险。（二）禁忌症1.严重凝血功能障碍：血小板计数＜50×10⁹/L、凝血酶原时间（PT）延长＞3秒且未纠正，穿刺出血风险极高。2.大量腹水：腹水会增加穿刺后胆汁漏入腹腔的风险，且影响穿刺路径稳定性，需先处理腹水（如腹腔穿刺引流）后再评估。3.肝内广泛转移或肝萎缩：肝内胆管显影极差，穿刺难以定位目标胆管，或肝脏质地脆弱易出血。4.全身感染未控制：严重脓毒血症患者需先控制感染，避免操作加重炎症扩散。二、术前准备（一）患者准备1.病情评估：完善肝功能、凝血功能、血常规、腹部超声/CT/MRCP检查，明确胆道梗阻部位、范围及肝内胆管扩张情况。2.医患沟通：向患者及家属详细说明操作目的、风险（出血、胆漏、感染等）及术后注意事项，签署知情同意书。3.术前用药：凝血功能异常者，根据情况补充新鲜冰冻血浆、血小板或维生素K；合并感染者，术前1小时给予广谱抗生素（如头孢哌酮钠）预防感染。4.体位训练：指导患者练习术中体位（多为仰卧位或左侧卧位），保持呼吸平稳，避免穿刺中剧烈移动。（二）器械与药品准备1.器械：超声/CT引导设备、千叶针（21G）、导丝（0.035英寸超滑导丝）、扩张器（5~8F）、引流管（8~12F猪尾型/直型引流管）、穿刺包（含洞巾、注射器、手术刀等）。2.药品：2%利多卡因（局麻）、生理盐水（冲洗）、止血药物（如血凝酶）、抗生素（同术前）。三、操作步骤（以超声引导为例）（一）定位与消毒1.体位：患者仰卧位，右上肢外展，充分暴露右侧季肋区；若肝右叶胆管扩张差，可改为左侧卧位或俯卧位。2.超声探查：使用凸阵探头（频率3~5MHz）扫查肝脏，选择扩张最明显、走行平直的肝内胆管（多为右前叶或左外叶胆管），测量皮肤至胆管的距离及进针角度，避开肝包膜下大血管、胆囊及胃肠道。3.消毒铺巾：以穿刺点为中心，用碘伏消毒皮肤（范围＞15cm），铺无菌洞巾，超声探头套无菌保护套并涂耦合剂。（二）局部麻醉与穿刺1.局麻：用2%利多卡因沿穿刺路径行皮下、肝包膜逐层浸润麻醉，回抽无血后注药，减少术中疼痛。2.穿刺：术者持千叶针，沿超声引导的路径快速刺入皮肤，保持针体与探头长轴平行，实时观察针尖位置；当针尖抵达目标胆管时，可见胆管内“亮点”或针体回声，回抽胆汁确认（若为脓性胆汁，需先抽尽以降低感染扩散风险）。（三）导丝置入与扩张1.导丝引导：拔除针芯，沿千叶针置入超滑导丝，确保导丝在胆管内走行顺畅（可通过旋转导丝调整方向，避免进入血管或穿出胆管）；退出千叶针，保留导丝。2.通道扩张：沿导丝置入扩张器（从5F逐步扩张至8F），扩张皮肤至胆管的通道；注意扩张器需沿导丝匀速推进，避免暴力操作导致胆管撕裂。（四）引流管置入与固定1.置管：沿导丝置入猪尾型引流管（前端剪2~3个侧孔），确保侧孔全部进入胆管（可通过超声或透视确认）；退出导丝，回抽见胆汁后，注入生理盐水冲洗管腔，确认引流通畅。2.固定：轻轻外拉引流管，使猪尾端在胆管内形成“襻”状固定，用丝线将引流管固定于皮肤，覆盖无菌敷料。四、术后管理（一）引流液观察1.术后24小时内密切观察引流液的颜色、量、性质：正常胆汁为金黄色、清亮，量约300~800ml/d；若引流液为鲜红色（提示出血）、浑浊脓性（提示感染未控制）或量骤减（提示导管堵塞/移位），需及时处理。2.记录每日引流量，根据胆汁量调整补液量，避免脱水或电解质紊乱。（二）导管维护1.保持引流管通畅，避免扭曲、受压；每日用生理盐水（20~50ml）低压冲洗导管（若为脓性胆汁，可加用抗生素溶液冲洗，但需严格无菌操作）。2.每周更换引流袋，操作时严格消毒接口，避免逆行感染。（三）并发症观察与处理1.出血：若引流液含鲜血或穿刺点渗血，立即夹闭引流管，给予止血药物（如血凝酶），必要时行肝动脉栓塞（介入科会诊）。2.胆漏：表现为腹痛、发热或腹腔引流液含胆汁，需保持引流管通畅，小量胆漏可自行吸收；大量胆漏需在超声引导下穿刺腹腔积液，或重置引流管封堵漏口。3.感染：术后发热、寒战，需留取胆汁培养，调整抗生素，加强引流管冲洗。4.导管堵塞/移位：引流液骤减伴腹痛，超声或透视确认后，可尝试导丝疏通或重置引流管。（四）后续治疗衔接根据病因制定后续方案：恶性梗阻者，引流2~3周后评估手术/放化疗可行性；良性狭窄者，待炎症控制后行球囊扩张或支架置入；感染控制后，可考虑拔除引流管（需经夹管试验或造影确认胆道通畅）。五、注意事项1.穿刺技巧：选择肝实质较厚的胆管分支（避免肝包膜下胆管，减少胆漏风险），穿刺路径应经过至少1cm肝实质，降低胆汁漏入腹腔的概率。2.导丝操作：置入导丝时需轻柔，避免“暴力推送”导致胆管穿孔或导丝进入血管（若回抽见血液，需调整导丝方向）。3.术后护