医院内分泌科临床诊疗流程指南

医院内分泌科临床诊疗流程指南内分泌疾病诊疗需兼顾精准诊断与长期管理，涉及代谢紊乱、腺体功能异常及多系统并发症评估。本指南围绕接诊评估、辅助检查、常见疾病诊疗、多学科协作（MDT）及患者管理展开，为临床实践提供规范参考。一、接诊与初步评估（一）病史采集现病史：聚焦症状特征（如多饮多尿、体重波动、怕热多汗、月经紊乱等）、起病时间、进展速度及诱因（如药物、感染、手术史）。既往史：关注自身免疫病（如红斑狼疮）、肿瘤史、内分泌相关手术史（如甲状腺/垂体手术）。家族史：排查遗传性疾病（如2型糖尿病、多发性内分泌腺瘤病、甲状腺髓样癌）。用药史：明确糖皮质激素、避孕药、抗甲状腺药物等影响内分泌功能的药物使用情况。（二）体格检查重点关注内分泌相关体征：代谢体征：体型（肥胖/消瘦）、BMI/腰围/臀围、皮肤（色素沉着、黑棘皮征、痤疮）、毛发分布（多毛/脱发）。腺体体征：甲状腺（肿大、结节、压痛、血管杂音）、乳房发育（女性）、第二性征（男性）。其他体征：血压（筛查继发性高血压）、心率、四肢肌力（低钾性麻痹）、身高/指间距（生长发育）。（三）初步临床判断结合病史与体征，初步归类疾病方向：代谢紊乱：血糖异常（糖尿病/低血糖）、血脂异常、肥胖症。腺体功能异常：甲状腺（亢进/减退）、垂体（生长激素/ACTH异常）、肾上腺（皮质醇/醛固酮异常）、性腺（性激素异常）。遗传性/自身免疫性疾病：多发性内分泌腺瘤病、自身免疫性甲状腺炎。二、辅助检查流程（一）实验室检查1.激素水平检测甲状腺：TSH、FT3、FT4（基础甲功）；TRAb、TPOAb（自身免疫评估）；必要时行TRH兴奋试验（垂体性甲减鉴别）。糖尿病：空腹/餐后血糖、HbA1c、胰岛素/C肽释放试验（胰岛功能）；胰岛素抗体（1型糖尿病鉴别）。垂体-肾上腺轴：血皮质醇（8:00/16:00/24:00节律）、ACTH；地塞米松抑制试验（库欣综合征诊断）；醛固酮、肾素活性（原发性醛固酮增多症筛查）。性腺轴：性激素（睾酮、雌二醇、LH、FSH）；AMH（卵巢储备功能）；必要时行GnRH兴奋试验（性腺功能减退定位）。2.代谢指标与自身抗体代谢指标：血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、尿酸、肝肾功能、电解质（血钾、血钠、血钙、血磷）。自身抗体：GAD-Ab、IA-2Ab（1型糖尿病）；ICA（自身免疫性甲状腺疾病）；AdrenocorticalAb（肾上腺炎）。3.动态功能试验根据初步判断选择：糖耐量试验（IGT/IFG诊断）、禁水-加压素试验（尿崩症鉴别）、甲吡酮试验（肾上腺皮质功能评估）等。（二）影像学检查1.超声检查甲状腺超声：评估大小、结构、结节（TI-RADS分级），指导细针穿刺活检（FNA）。肾上腺超声：筛查肾上腺占位（腺瘤、增生）。妇科/男科超声：评估性腺结构（卵巢多囊样改变、睾丸发育）。2.CT/MRI检查垂体MRI（平扫+增强）：排查垂体瘤、空泡蝶鞍，明确病变侵袭性。肾上腺CT（平扫+增强）：诊断肾上腺肿瘤、增生，区分腺瘤与癌。骨密度扫描（DXA）：骨质疏松症诊断，评估骨折风险。三、常见内分泌疾病诊疗流程（一）2型糖尿病诊疗流程1.诊断符合以下任一标准（伴糖尿病症状）：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2h血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L。HbA1c≥6.5%（无急性代谢紊乱时）。2.治疗分层生活方式干预：饮食（控糖、限盐脂）、运动（每周150分钟中等强度）、戒烟限酒。药物治疗：一线：二甲双胍（无禁忌时）；不耐受者换用SGLT2i、GLP-1RA或DPP-4i。二线：联合用药（如二甲双胍+SGLT2i/GLP-1RA/磺脲类）；HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L可起始胰岛素（基础/预混）。三线：胰岛素强化治疗（多次注射/泵），或联合GLP-1RA（减重优势）。3.随访与调整每3个月监测HbA1c，每1-3个月监测血糖谱。每年筛查并发症：眼底（视网膜病变）、尿微量白蛋白（肾病）、神经传导速度（周围神经病变）、ABI（下肢血管病变）。（二）甲状腺功能亢进症（Graves病为主）诊疗流程1.诊断临床表现：怕热多汗、心悸、手抖、消瘦、甲状腺肿大、突眼（部分）。实验室：TSH降低，FT3/FT4升高，TRAb阳性（Graves病特异性）。2.治疗选择抗甲状腺药物（ATD）：甲巯咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU，妊娠早期首选），疗程1.5-2年；需监测肝功能、血常规（粒细胞缺乏风险）。放射性碘治疗（RAI）：适用于ATD无效、复发、甲状腺肿大Ⅱ度以上；治疗后需长期随访甲减。手术治疗：甲状腺全切/次全切，适用于甲状腺肿大压迫、怀疑恶变、ATD/RAI禁忌者。3.随访要点治疗初期每2-4周复查甲功、血常规、肝功；甲功正常后每1-3个月复查，调整药物剂量。关注药物副作用：MMI可致皮疹、肝损；PTU肝损风险更高；RAI后监测甲减（需长期优甲乐替代）。（三）原发性骨质疏松症诊疗流程1.诊断脆性骨折史（轻微外力下骨折），或骨密度T值≤-2.5（绝经后女性、老年男性），或T值在-1.0~-2.5之间且合并骨折风险（FRAX工具评估）。2.治疗方案基础措施：钙剂（____mg/d）+维生素D（____IU/d），均衡饮食、负重运动、防跌倒。药物治疗：抗骨吸收：双膦酸盐（阿仑膦酸钠，每周1次）、地舒单抗（每6个月1次）、降钙素（短期止痛）。促骨形成：特立帕肽（皮下注射，疗程≤2年）。3.随访与监测每1-2年复查骨密度（DXA），评估治疗反应。监测药物副作用：双膦酸盐需警惕下颌骨坏死、非典型股骨骨折；特立帕肽监测血钙、尿钙。四、多学科协作诊疗（MDT）流程（一）MDT适用场景复杂内分泌疾病：多发性内分泌腺瘤病（联合外科、遗传学）、垂体瘤合并视力障碍（联合神经外科、眼科）。急危重症：糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）、垂体危象（联合ICU、急诊、肾内科）。并发症管理：糖尿病足（联合血管外科、骨科、创面修复科）、糖尿病肾病（联合肾内科、透析科）。（二）MDT协作流程1.启动机制：经治医师评估病情，填写MDT申请单，提交科室主任审核。2.团队组建：内分泌科牵头，邀请外科、神经科、眼科、营养科等专家参与，确定会诊时间。3.诊疗会议：病例汇报→多学科讨论（诊断、治疗方案、手术/介入时机）→制定个体化计划。4.执行与随访：内分泌科主导执行计划，每1-2周召开MDT小组会议，评估疗效、调整方案。五、患者管理与长期随访（一）健康教育与生活方式干预个性化宣教：针对疾病类型（如糖尿病饮食、甲亢低碘饮食），采用图文手册、视频、一对一指导。生活方式督导：联合营养科制定饮食方案，康复科设计运动计划（如糖尿病患者抗阻+有氧运动），心理科干预慢性病心理负担。（二）随访计划制定初诊患者：治疗初期每2-4周随访（调整药物、监测副作用）；病情稳定后每1-3个月随访（评估疗效、并发症）。慢性病患者：每年全面评估（如糖尿病并发症筛查、甲状腺疾病患者骨密度监测）。（三）并发症与共病管理内分泌疾病常合并代谢综合征（糖脂异常、高血压、肥胖），需联合心内科、营养科综合管理。长期用药监测：糖皮质激素替代需监测骨密度、血糖；甲状腺素替代需避免过度替代（诱发房颤、骨质疏松）。结语内