耳鼻喉科常见病诊疗指南

耳鼻喉科常见病诊疗指南耳部常见疾病诊疗耳部疾病以感染性、神经性及结构性病变为主，常见类型包括急性化脓性中耳炎、慢性化脓性中耳炎、突发性耳聋、外耳道炎及梅尼埃病等。急性化脓性中耳炎多由上呼吸道感染继发，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。患者早期表现为耳痛（婴幼儿可表现为抓耳、哭闹）、听力下降、耳闷胀感，随病情进展出现耳流脓，部分伴发热、头痛。查体可见鼓膜充血肿胀，穿孔后可见波动性溢脓，乳突区可有压痛。诊断需结合病史、耳内镜检查（鼓膜充血/穿孔）及血常规（白细胞及中性粒细胞升高）。治疗原则为控制感染、通畅引流、预防并发症。早期未穿孔者，首选阿莫西林克拉维酸钾（成人0.625g/次，3次/日；儿童20-40mg/kg/日，分3次）或头孢呋辛（成人0.25g/次，2次/日；儿童15mg/kg/次，2次/日）口服，疗程7-10天；局部用2%苯酚甘油滴耳（仅用于未穿孔时）缓解疼痛。鼓膜穿孔后停用苯酚甘油，改用3%过氧化氢溶液清洗外耳道脓液，拭干后予0.3%氧氟沙星滴耳液（成人6-10滴/次，儿童适当减量），3次/日。若耳痛剧烈、鼓膜膨出明显或穿孔过小引流不畅，需行鼓膜切开术。治疗期间需避免耳内进水，积极治疗鼻咽炎等原发病。慢性化脓性中耳炎分为单纯型、骨疡型及胆脂瘤型，以长期耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特征。单纯型表现为间断性流脓（无臭味）、鼓膜紧张部中央性穿孔，听力呈传导性聋；骨疡型流脓持续且有臭味，鼓膜边缘性或大穿孔，可见鼓室肉芽或息肉，听力损失较重；胆脂瘤型流脓恶臭，鼓膜松弛部或边缘性穿孔，可见白色胆脂瘤上皮，CT显示鼓室、乳突区骨质破坏。诊断需结合耳内镜、纯音测听及颞骨CT。治疗上，单纯型以局部用药为主（同急性穿孔期），干耳3个月后可行鼓膜修补术；骨疡型需清除肉芽/息肉，若保守治疗无效或怀疑胆脂瘤，应尽早手术；胆脂瘤型需行乳突根治术或鼓室成形术，彻底清除病变组织，预防颅内/外并发症（如脑膜炎、面神经麻痹）。突发性耳聋指72小时内突然发生的感音神经性听力下降（至少相邻2个频率下降≥30dB），病因多与病毒感染、内耳微循环障碍、膜迷路破裂等相关。典型表现为单侧听力骤降（偶为双侧），可伴耳鸣、耳闷、眩晕（约30%患者），无外耳道及中耳病变体征。诊断需排除梅尼埃病、听神经瘤等，需行纯音测听（至少包括0.25-8kHz频率）、声导抗（排除中耳问题）、耳声发射（评估外毛细胞功能）及颞骨MRI（排除肿瘤）。治疗强调早期（发病72小时内）干预，首选地塞米松（10-20mg/日，静脉滴注，3-5天后递减）或甲泼尼龙（1mg/kg/日，口服，疗程7-10天）；改善微循环药物（如银杏叶提取物17.5mg/次，3次/日，或巴曲酶，首剂10BU，后5BU隔日1次，共3-5次）；营养神经药物（甲钴胺0.5mg/次，3次/日，或鼠神经生长因子20μg/次，肌肉注射，1次/日）。高压氧治疗（2-3个大气压，1次/日，10次为1疗程）可作为辅助。若治疗2周无改善，需复查听力并调整方案；伴眩晕者可短期使用前庭抑制剂（如地芬尼多25mg/次，3次/日），但需避免长期使用影响前庭代偿。外耳道炎分局限性（外耳道疖）和弥漫性，多因挖耳损伤、进水或糖尿病等诱发，病原体以金黄色葡萄球菌（疖肿）、铜绿假单胞菌（弥漫性）为主。局限性表现为剧烈耳痛（咀嚼时加重）、外耳道软骨部红肿结节（顶部可见脓点），牵拉耳廓或压迫耳屏疼痛加剧；弥漫性表现为耳痛、灼热感，外耳道皮肤充血肿胀，表面有渗液或脱屑，可伴耳周淋巴结肿大。诊断需与中耳炎鉴别（后者耳痛与牵拉耳廓无关）。治疗上，疖肿未成熟时局部热敷，涂鱼石脂软膏；成熟后切开引流（避免挤压）。弥漫性者用3%过氧化氢清洗，拭干后予抗生素滴耳液（如环丙沙星滴耳液，3次/日），严重者口服头孢类抗生素（如头孢克洛0.25g/次，3次/日）。糖尿病患者需控制血糖，避免挖耳及耳内进水。鼻部常见疾病诊疗鼻部疾病以炎症性、过敏性及结构性异常为主，常见类型包括变应性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉及鼻出血等。变应性鼻炎（过敏性鼻炎）由IgE介导的Ⅰ型超敏反应引起，过敏原多为尘螨、花粉、动物皮屑等。典型症状为阵发性喷嚏（≥3个/次）、清水样涕、鼻痒（儿童可表现为揉鼻、做“敬礼”动作）、鼻塞（程度与鼻黏膜肿胀相关），部分伴眼痒、结膜充血（合并过敏性结膜炎）。体征可见鼻黏膜苍白/水肿，下鼻甲肿大，鼻腔内大量清水样分泌物。诊断需结合病史（发作时间与过敏原暴露相关）、皮肤点刺试验（阳性）或血清特异性IgE检测（升高），需与急性鼻炎（病毒感染，初期清水涕后转为黏脓涕）、血管运动性鼻炎（无过敏原，由温度变化、异味诱发）鉴别。治疗遵循“防治结合”原则：避免接触已知过敏原（如尘螨过敏者使用防螨床品，花粉季节关闭门窗）；药物治疗首选鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松，每侧1喷/日，疗程2-4周），可有效缓解鼻痒、喷嚏及鼻塞；抗组胺药（如氯雷他定10mg/次，1次/日，或西替利嗪10mg/次，1次/日）控制喷嚏、流涕；白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10mg/次，1次/日）对鼻塞及合并哮喘者效果更佳；鼻腔盐水冲洗（2-3次/日）可清除过敏原及分泌物。中-重度持续性患者可考虑特异性免疫治疗（皮下或舌下给药，疗程3-5年），适用于药物控制不佳或不愿长期用药者。慢性鼻窦炎（伴或不伴鼻息肉）多因急性鼻窦炎反复发作、解剖异常（如鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲）或变态反应等导致，病程≥12周。主要症状为鼻塞（单侧或双侧）、黏脓涕（可后流至咽部）、头面部胀痛（多为钝痛，部位与受累鼻窦相关：上颌窦炎为面颊部痛，额窦炎为前额痛，筛窦炎为内眦部痛，蝶窦炎为枕部痛）、嗅觉减退。体征可见中鼻道/嗅裂脓性分泌物，鼻黏膜充血肿胀，息肉形成时可见半透明荔枝样新生物。诊断需结合鼻窦CT（显示窦腔黏膜增厚、积液或息肉影），需排除鼻腔肿瘤（如内翻性乳头状瘤，CT可见骨质破坏，活检可鉴别）。治疗分药物与手术：药物治疗首选鼻用激素（疗程12周以上），可减轻黏膜炎症及息肉大小；抗生素（如克拉霉素250mg/次，1次/日，疗程12周）用于合并感染或鼻息肉者；黏液溶解剂（如欧龙马口服滴剂，30滴/次，3次/日）促进分泌物排出；伴变应性因素者加用抗组胺药或免疫治疗。手术适应症为规范药物治疗3个月无效、鼻息肉阻塞鼻腔、解剖异常（如重度鼻中隔偏曲）或出现眶/颅内并发症（如眶周脓肿、脑膜炎）。术式以鼻内镜鼻窦手术为主，开放病变鼻窦，纠正解剖异常，保留正常黏膜。术后需定期复查（术后1周、1月、3月），清理术腔痂皮及分泌物，继续使用鼻用激素3-6个月，预防复发。鼻出血（鼻衄）为耳鼻喉科常见急症，可由局部（鼻黏膜干燥、外伤、鼻中隔偏曲、鼻腔肿瘤）或全身因素（高血压、凝血功能障碍、白血病）引起。出血部位儿童及青少年多在利特尔区（鼻中隔前下部血管丛），中老年人多在鼻腔后部（吴氏静脉丛或蝶腭动脉分支）。表现为单侧或双侧鼻出血，量少者仅涕中带血，量多者可经口涌出，甚至出现失血性休克（面色苍白、脉搏细速、血压下降）。诊断需快速评估出血量及生命体征，明确出血点（前鼻镜或鼻内镜检查），并排查全身疾病（测血压、查血常规、凝血功能、肝肾功能）。治疗原则为止血、防治休克、查找病因。现场急救：患者取坐位，头略前倾，用拇指和示指捏紧双侧鼻翼10-15分钟，同时冷敷前额；若无效，用浸有1%麻黄碱或0.1%肾上腺素的棉片填塞鼻腔（高血压患者慎用肾上腺素）。前鼻孔填塞适用于利特尔区出血，用凡士林纱条或膨胀海绵自前向后分层填塞，24-48小时后取出；后鼻孔出血需行前后鼻孔填塞（前鼻孔填塞+后鼻孔纱球固定），但需注意填塞时间不超过72小时，避免感染。若填塞无效，可行鼻内镜下电凝止血（针对明确出血点）或血管结扎/栓塞术（如颈外动脉结扎、数字减影血管造影下栓塞出血动脉）。全身治疗包括补液、输血（血红蛋白＜70g/L时），控制血压（收缩压＞160mmHg者用硝苯地平10mg舌下含服），纠正凝血异常（如补充血小板、凝血因子）。出血停止后需针对病因治疗（如纠正鼻中隔偏曲、治疗高血压、切除鼻腔肿瘤）。咽喉部常见疾病诊疗咽喉部疾病以炎症性、良恶性肿瘤及功能性病变为主，常见类型包括慢性咽炎、声带息肉、急性会厌炎及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）等。慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症，分单纯性、肥厚性及萎缩性，多因急性咽炎反复发作、长期烟酒刺激、胃食管反流或职业用嗓（教师、歌手）等诱发。症状为咽干、咽痒、异物感（空咽时明显，进食无阻碍）、刺激性咳嗽（无痰或少量黏痰），萎缩性咽炎可伴口臭及痂皮附着。体征：单纯性可见咽黏膜充血，血管扩张；肥厚性可见咽后壁淋巴滤泡增生融合，侧索肥厚；萎缩性可见黏膜干燥、菲薄，表面有痂皮。诊断需排除咽异感症（与精神因素相关，无器质性病变）、食管肿瘤（吞咽困难呈进行性加重，胃镜可鉴别）及茎突过长（咽侧部疼痛，茎突X线可确诊）。治疗以去除病因为主：戒烟酒，避免辛辣刺激；胃食管反流者予质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg/次，2次/日，疗程8-12周）；职业用嗓者注意发声方法，避免过度用嗓。局部治疗：复方硼砂溶液含漱（3次/日），含服西地碘含片（1片/次，4-5次/日）；肥厚性咽炎淋巴滤泡增生明显者可行激光或低温等离子消融；萎缩性咽炎予维生素A（2.5万U/次，3次/日）、维生素B2（10mg/次，3次/日）促进黏膜生长，用2%碘甘油涂抹咽部（2-3次/日）刺激腺体分泌。声带息肉为声带良性增生性病变，多因长期用嗓过度（如教师、演员）或不当（喊叫、咳嗽）引起，表现为持续性声嘶（程度与息肉大小及位置相关），息肉大者可伴呼吸困难。喉镜检查可见声带前中1/3交界处半透明、表面光滑的新生物（单侧或双侧），带蒂或广基。诊断需与声带小结（对称性小结节，多见于用嗓过度者）、声带白斑（白色斑块，有恶变倾向，需活检）鉴别。治疗首选手术切除，显微镜下支撑喉镜声带息肉切除术为金标准，可彻底切除病变并保护正常声带组织。术后需禁声2-3天，2周内避免大声说话，配合嗓音训练（如呼吸训练、发声方法纠正）预防复发。急性会厌炎为会厌及周围组织的急性炎症，多由B型流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌感染或过敏反应引起，起病急骤，可迅速导致喉梗阻甚至窒息，属耳鼻喉科急症。典型症状为剧烈咽喉痛（吞咽时加重，可放射至耳部）、吞咽困难（唾液潴留，流涎）、呼吸困难（吸气性，伴喉鸣），全身症状有高热、畏寒。体征可见会厌舌面充血肿胀（呈球形），间接喉镜或纤维喉镜检查可明确。诊断需与急性喉炎（声嘶明显，会厌正常）、咽旁脓肿（颈部肿胀压痛，影像学可见脓肿）鉴别。治疗关键为控制感染、减轻水肿、保持气道通畅。首选第三代头孢（如头孢曲松2g/日，静脉滴注）联合糖皮质激素（地塞米松10mg/日，静脉滴注），快速缓解会厌肿胀。密切观察呼吸情况，若出现Ⅲ度以上喉梗阻（吸气性呼吸困难明显，三凹征阳性，烦躁不安），需立即行气管切开术或环甲膜切开术。患者需绝对卧床，避免用力咳嗽，予冷流质饮食减少吞咽刺激。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）因上气道塌陷阻塞引起，表现为睡眠中打鼾（鼾声不规律，间有呼吸暂停）、白天嗜睡（影响日常工作）、晨起头痛、记忆力减退，严重者伴高血压、冠心病、糖尿病。多导睡眠监测（PSG）为确诊金标准，显示呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/小时（伴症状者）或≥15次/小时（无症状者）。上气道评估需行鼻内镜、电子喉镜（Müller试验观察塌陷部位）及影像学（CT测量气道截面积）。治疗需综合干预：肥胖者减重（体重下降5%-10%可改善症状）；侧卧睡眠减少舌根后坠；轻度患者可予口腔矫正器（前移下