耳鼻喉科学诊疗指南

耳鼻喉科学诊疗指南耳鼻喉科疾病涉及耳、鼻、咽、喉及头颈区域的解剖结构与功能异常，其诊疗需结合局部特征与全身状态，强调精准评估、个体化干预及多学科协作。以下从耳部、鼻部、咽部、喉部及头颈区域常见疾病的诊疗要点展开阐述，涵盖临床表现、诊断流程与治疗原则，旨在为临床实践提供系统性指导。一、耳部疾病诊疗要点（一）分泌性中耳炎分泌性中耳炎以中耳积液、听力下降为核心特征，常见于儿童（与腺样体肥大相关）及成人（需排除鼻咽癌等咽鼓管阻塞病因）。临床表现为耳闷胀感、自听增强，部分患者伴耳痛或耳鸣；耳镜检查可见鼓膜内陷、光锥消失，鼓室积液时鼓膜呈琥珀色或可见液平面；声导抗检查显示B型或C型曲线，纯音测听提示传导性聋。诊断需结合病史（上呼吸道感染、过敏史）、体征及辅助检查，儿童需评估腺样体大小（鼻咽侧位片或鼻内镜），成人需排除鼻咽癌（电子鼻咽镜+活检）。治疗原则为改善咽鼓管功能、促进积液排出及病因治疗：①保守治疗：短期使用鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松喷鼻，2次/日）减轻黏膜肿胀，黏液溶解剂（如欧龙马口服滴剂）促进纤毛运动；儿童可试行咽鼓管吹张（波氏球法）。②手术干预：积液持续3个月以上或听力显著下降者，行鼓膜切开置管术；合并腺样体肥大者同期行腺样体切除术。（二）突发性耳聋突发性耳聋指72小时内突发的感音神经性听力下降（至少相邻2个频率下降≥30dB），常伴耳鸣、眩晕，部分患者有耳闷胀感。病因可能与病毒感染、内耳微循环障碍、膜迷路积水等相关。诊断需完善纯音测听（明确听力损失程度及类型）、听性脑干反应（排除蜗后病变）、颞骨CT（排除骨折或占位）及血液检查（如凝血功能、血糖、血脂）。需与梅尼埃病（发作性眩晕+波动性听力下降）、听神经瘤（渐进性听力下降+耳鸣）鉴别。治疗强调早期（发病72小时内）干预：①糖皮质激素：首选全身给药（泼尼松1mg/kg/d，晨起顿服，连用5-7天，逐渐减量），局部给药（鼓室注射地塞米松1mg/ml，每周2-3次）作为补充；②改善微循环：银杏叶提取物（17.5mgbid）或巴曲酶（首剂10BU，后5BU，隔日1次，共3次，需监测纤维蛋白原）；③营养神经：甲钴胺（0.5mgtid）、鼠神经生长因子（30μgqd肌注）。伴眩晕者加用抗眩晕药（如地芬尼多25mgtid），治疗2周无改善需复查MRI排除听神经瘤。二、鼻部疾病诊疗要点（一）过敏性鼻炎过敏性鼻炎是IgE介导的鼻黏膜慢性炎症，表现为阵发性喷嚏（≥3个/次）、清水样涕、鼻痒及鼻塞，部分患者伴眼痒（合并过敏性结膜炎）。体征可见鼻黏膜苍白水肿，下鼻甲肿大；过敏原检测（皮肤点刺试验或血清特异性IgE）可明确致敏原（如尘螨、花粉）；鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。需与血管运动性鼻炎（无明确过敏原，症状受温度/情绪影响）、急性鼻炎（病毒感染，初期清涕后期脓涕）鉴别。治疗以控制症状、改善生活质量为目标：①避免接触过敏原：尘螨过敏者使用防螨床品，花粉季佩戴口罩；②药物治疗：一线用药为鼻用糖皮质激素（如氟替卡松50μg/侧bid），疗程≥4周；抗组胺药（如氯雷他定10mgqd）缓解喷嚏、鼻痒；白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10mgqn）用于合并哮喘者；③免疫治疗：适用于中-重度持续性过敏且药物控制不佳者，皮下或舌下脱敏治疗（如屋尘螨滴剂，疗程3-5年）；④手术干预：下鼻甲射频消融术仅用于药物无效的严重鼻塞患者。（二）慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎（病程≥12周）分为伴鼻息肉（CRSwNP）和不伴鼻息肉（CRSsNP）两型。主要症状为鼻塞、黏脓性涕、头面部胀痛，部分患者伴嗅觉减退；前鼻镜检查可见中鼻道或嗅裂脓性分泌物，鼻内镜下CRSwNP者可见荔枝样新生物。鼻窦CT显示窦腔黏膜增厚、积液或息肉影（Lund-Mackay评分≥4分）。需与鼻腔鼻窦肿瘤（单侧脓血涕、进行性鼻塞）、真菌性鼻窦炎（CT示高密度钙化影）鉴别。治疗需综合药物与手术：①药物治疗：鼻用糖皮质激素（疗程≥12周）、大环内酯类抗生素（如克拉霉素250mgqd，疗程3个月）、鼻腔冲洗（生理盐水或高渗盐水，2次/日）；CRSwNP者可短期口服泼尼松（0.5mg/kg/d，连用10-14天）；②手术治疗：适用于规范药物治疗3个月无效、解剖异常（如中鼻甲气化）或息肉阻塞窦口者，采用鼻内镜下鼻窦开放术（FESS），重点清除病变黏膜、扩大窦口引流；③术后管理：定期鼻内镜随访（术后1-3个月每2周1次），清理痂皮及囊泡，持续鼻腔冲洗及激素喷鼻至术后6个月。三、咽部疾病诊疗要点（一）慢性咽炎慢性咽炎以咽部异物感、干燥感或微痛感为主要表现，无明显吞咽困难，症状常因受凉、辛辣饮食或用嗓过度加重。查体可见咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生（单纯性）或黏膜萎缩、分泌物黏稠（萎缩性）。需排除胃食管反流（24小时pH监测阳性）、茎突过长（茎突侧位片示长度＞3cm）及咽喉部肿瘤（电子喉镜见新生物）。治疗以去除病因为核心：①病因治疗：纠正胃食管反流（奥美拉唑20mgbid，疗程8周）、控制过敏性鼻炎（减少分泌物后滴）、戒烟酒及避免辛辣刺激；②局部治疗：含服西地碘含片或薄荷喉片，复方硼砂溶液漱口；萎缩性咽炎可用维生素A（2.5万Utid）促进黏膜修复，局部涂擦碘甘油（1%）；③物理治疗：淋巴滤泡增生明显者可行低温等离子消融，避免过度治疗导致黏膜损伤。（二）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）OSAHS以睡眠中反复上气道塌陷为特征，表现为打鼾（夜间憋醒）、日间嗜睡（Epworth评分≥9分），严重者伴高血压、糖尿病等并发症。多导睡眠监测（PSG）是金标准（AHI≥5次/小时，伴夜间血氧饱和度下降）；上气道评估包括电子喉镜（Müller试验观察塌陷部位）、头颅侧位片（测量气道狭窄平面）。需与中枢性睡眠呼吸暂停（PSG示呼吸努力消失）鉴别。治疗需分层干预：①轻度OSAHS（AHI5-15次/小时）：控制体重（BMI＜25kg/m²）、侧卧位睡眠，合并过敏性鼻炎者积极治疗；②中-重度OSAHS（AHI＞15次/小时）：首选持续气道正压通气（CPAP，压力滴定后长期使用）；③手术治疗：适用于上气道解剖狭窄（如扁桃体/腺样体肥大、下颌后缩），儿童首选扁桃体+腺样体切除术，成人可行腭咽成形术（UPPP）或颏舌肌前移术（需严格评估手术指征，避免盲目扩大切除范围）；④口腔矫正器：适用于不能耐受CPAP的轻-中度患者或下颌后缩者。四、喉部疾病诊疗要点（一）声带息肉声带息肉多因长期用声过度或不当引起，表现为持续性声嘶（程度与息肉大小相关），喉镜下可见单侧或双侧声带前中1/3交界处半透明、表面光滑的新生物，带蒂或广基。需与声带小结（对称性小结节，多见于教师、歌手）、喉癌（菜花样肿物，伴溃疡或出血）鉴别（需活检明确）。治疗以手术为主：①保守治疗：早期小结或小息肉可试行禁声2-4周，联合嗓音训练（如呼吸训练、音调调整），辅以金嗓散结丸（60丸bid）；②手术治疗：息肉较大或保守无效者，在支撑喉镜下显微镜或激光切除（保留声带黏膜层，避免损伤声韧带）；③术后管理：禁声2-3天，2周内避免大声说话，长期纠正不良用声习惯，定期复查喉镜（术后1个月、3个月）。（二）急性会厌炎急性会厌炎是危及生命的急症，由细菌（流感嗜血杆菌）或病毒感染引起，表现为剧烈咽痛（吞咽时加重）、呼吸困难（会厌肿胀阻塞气道），可伴发热。查体可见会厌充血肿胀呈“球形”，间接喉镜或电子喉镜（需备气管切开包）可明确；血常规示白细胞及中性粒细胞升高。需与急性喉炎（声嘶为主，会厌正常）鉴别。治疗关键在于控制感染、预防窒息：①抗感染：首选头孢类（头孢曲松2gqd）联合激素（地塞米松10mgivqd），快速减轻会厌水肿；②气道管理：密切观察呼吸（呼吸频率＞25次/分、三凹征阳性），出现喉梗阻Ⅱ度以上（根据吸气性呼吸困难分度）立即行气管切开或环甲膜穿刺；③支持治疗：禁食（防误吸），静脉补液维持水电解质平衡，避免喉镜检查时刺激诱发喉痉挛。五、头颈区域疾病诊疗要点（一）甲状腺结节甲状腺结节检出率约20%-76%，多数为良性（如结节性甲状腺肿），需评估恶性风险。病史关注结节生长速度（短期内增大）、声音嘶哑（喉返神经受累）；查体触诊结节质地（硬）、活动度（差）、颈部淋巴结肿大；超声是首选检查（TI-RADS分类：3类以下良性可能大，4类以上需穿刺）；细针穿刺细胞学（FNA）可明确性质（BethesdaⅢ类以上建议手术）。治疗遵循风险分层：①良性结节（TI-RADS2-3类，FNA良性）：定期随访（超声每6-12个月），TSH正常者无需特殊处理；②可疑恶性（TI-RADS4类，FNA不典型增生）：重复穿刺或基因检测（如BRAF突变）；③恶性结节（FNA确诊或超声高度怀疑）：手术切除（腺叶切除或全甲状腺切除），术后根据分期行放射性碘治疗（131I），长期TSH抑制治疗（左甲状腺素钠，目标TSH＜0.1mIU/L）。（二）腮腺多形性腺瘤腮腺多形性腺瘤是最常见的涎腺良性肿瘤，表现为耳下区无痛性肿块（生长缓慢），质地韧，边界清，活动度好；超声示低回声结节，有包膜；CT/MRI可见类圆形占位，无周围组织侵犯。需与腺样囊性癌（疼痛、神经侵犯）鉴别（需病理确诊）。治疗原则为手术彻底切除：①手术方式：解剖面神经后行肿瘤+周围正常腮腺组织切除术（避免剜除术以防复发）；②术后管理：加压包扎预防涎瘘，口服阿托品（0.3mgtid）减少唾液分泌，定期复查（超声每6个月，警惕恶性变）。结语耳鼻喉科疾病诊疗需结合局部解剖特点与