耳鼻咽喉疾病诊疗指南

耳鼻咽喉疾病诊疗指南耳部疾病诊疗要点耳部疾病涵盖外耳、中耳、内耳及相关神经结构的病变，常见类型包括感染性疾病、听力障碍、眩晕性疾病等。临床诊疗需结合病史采集、专科检查及辅助检查，制定个体化治疗方案。一、中耳炎中耳炎是累及中耳（包括咽鼓管、鼓室、鼓窦及乳突气房）的炎症性疾病，可分为急性中耳炎、分泌性中耳炎及慢性化脓性中耳炎。急性中耳炎多由上呼吸道感染引发，病原体以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主。临床表现为耳痛（婴幼儿可表现为抓耳、哭闹）、听力下降、耳闷胀感，部分患者伴发热。耳镜检查可见鼓膜充血、膨隆，穿孔后可见脓性分泌物溢出。诊断需结合症状、耳镜检查及血常规（白细胞计数升高）。治疗原则：①抗生素首选阿莫西林克拉维酸钾（无过敏史者），疗程7-10天；②鼻腔减充血剂（如0.5%麻黄碱滴鼻液）改善咽鼓管功能；③疼痛剧烈时予对乙酰氨基酚镇痛；④鼓膜穿孔后以3%过氧化氢溶液清洗外耳道，局部使用氧氟沙星滴耳液。需注意婴幼儿及免疫力低下患者需缩短复诊间隔，警惕颅内、外并发症（如耳后骨膜下脓肿、脑膜炎）。分泌性中耳炎以中耳积液及听力下降为特征，常见病因包括咽鼓管功能障碍（如腺样体肥大）、感染及免疫反应。临床表现为耳闷、听力减退（头位变动时可暂时改善）、自听增强，部分患者伴耳鸣。耳镜检查可见鼓膜内陷、光锥消失，透过鼓膜可见液平面或气泡；声导抗检查呈B型或C型曲线；纯音测听提示传导性聋。治疗需针对病因：①腺样体肥大者需评估手术切除指征；②鼻腔及鼻窦炎症者予鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松鼻喷雾剂）、抗组胺药（如氯雷他定）；③积液持续3个月以上或听力损失显著者，行鼓膜穿刺抽液或鼓膜置管术。慢性化脓性中耳炎分为单纯型、骨疡型及胆脂瘤型，以长期耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。单纯型脓液呈黏液性或黏脓性，无臭味，鼓膜紧张部中央性穿孔；骨疡型脓液带血丝、有臭味，鼓膜边缘性穿孔或大穿孔，鼓室可见肉芽；胆脂瘤型脓液恶臭，鼓膜松弛部或边缘性穿孔，可见白色上皮样物。颞骨CT可明确病变范围（胆脂瘤表现为骨质破坏腔）。治疗：①单纯型以局部用药为主（氧氟沙星滴耳液），干耳3个月后可行鼓膜修补术；②骨疡型及胆脂瘤型需尽早手术（如乳突根治术、鼓室成形术），清除病灶并重建听力。二、感音神经性听力损失感音神经性听力损失（SNHL）指耳蜗毛细胞、听神经或听觉中枢病变导致的听力障碍，常见病因包括噪声暴露、药物中毒（如氨基糖苷类抗生素）、遗传、老年退行性变及突发性耳聋。临床表现为不同程度的听力下降（可单侧或双侧）、耳鸣（多为高调蝉鸣音），部分患者伴眩晕（如梅尼埃病）。纯音测听显示气骨导差≤10dB，听力曲线呈下降型或平坦型；听性脑干反应（ABR）可评估听神经功能；耳声发射（OAE）异常提示耳蜗外毛细胞损伤。治疗原则：①突发性耳聋（72小时内发病）需尽早治疗，予糖皮质激素（如甲泼尼龙静脉滴注）、改善微循环药物（如银杏叶提取物）、营养神经药物（如甲钴胺），高压氧治疗可作为辅助；②药物性聋需立即停用耳毒性药物，予神经营养剂；③噪声性聋需脱离噪声环境，佩戴护听器；④老年性聋以佩戴助听器为主，重度以上聋可考虑人工耳蜗植入。需强调早期干预的重要性，儿童患者需结合言语康复训练。三、眩晕性疾病（以良性阵发性位置性眩晕为例）良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是最常见的外周性眩晕，由耳石脱落进入半规管引起。典型表现为头位变动（如起床、翻身）时突发短暂眩晕（持续数秒至1分钟），伴眼震，无耳鸣及听力下降。Dix-Hallpike试验（后半规管受累）或Roll试验（水平半规管受累）可诱发眩晕及眼震，为诊断金标准。治疗以耳石复位术为主，后半规管BPPV首选Epley复位法，水平半规管BPPV采用Barbecue翻滚法。复位后需避免剧烈头位运动24小时，复发者可重复复位。药物治疗（如倍他司汀）仅用于缓解急性期症状，不建议长期使用。四、鼻部疾病诊疗要点鼻部疾病以炎症性、结构性及过敏性病变为主，常见类型包括变应性鼻炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉及鼻出血。变应性鼻炎（AR）是IgE介导的鼻黏膜慢性炎症，过敏原主要为尘螨、花粉、动物皮屑。临床表现为阵发性喷嚏（≥3个）、清水样涕、鼻痒、鼻塞，部分患者伴眼痒（合并过敏性结膜炎）。变应原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测可明确致敏原。诊断需符合症状评分（症状持续≥2天/周，≥4周）及体征（鼻黏膜苍白水肿）。治疗遵循“防治结合”原则：①环境控制：避免接触已知过敏原（如使用防螨床品、花粉季佩戴口罩）；②药物治疗：首选第二代口服抗组胺药（如西替利嗪）联合鼻用糖皮质激素（如布地奈德鼻喷雾剂），疗程4周以上；中-重度患者可加用白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）；③免疫治疗：适用于药物控制不佳的中-重度AR，皮下或舌下给药，疗程3-5年；④手术治疗：仅用于合并鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等解剖异常者（如下鼻甲射频消融术）。慢性鼻窦炎（CRS）是鼻窦黏膜的慢性炎症，分为伴鼻息肉（CRSwNP）和不伴鼻息肉（CRSsNP）两型，病程≥12周。临床表现为鼻塞、黏脓性涕、头面部胀痛、嗅觉减退。鼻内镜检查可见中鼻道或嗅裂脓性分泌物、息肉组织；鼻窦CT显示窦腔黏膜增厚、密度增高（CRSwNP可见软组织影填充）。治疗需综合药物与手术：①药物治疗：鼻用糖皮质激素（疗程≥12周）、大环内酯类抗生素（如克拉霉素，小剂量长期使用）、鼻腔生理盐水冲洗；②手术治疗：适用于规范药物治疗3个月无效、鼻息肉阻塞窦口或合并解剖异常（如泡状中鼻甲）者，行功能性鼻内镜手术（FESS）开放鼻窦、清除病变；③术后管理：定期鼻内镜清理（前3个月每月1次）、继续鼻腔冲洗及激素治疗，预防复发。鼻出血（鼻衄）是鼻科常见急症，可由局部因素（如鼻黏膜干燥、鼻中隔偏曲）或全身因素（如高血压、凝血功能障碍）引起。出血部位多位于利特尔区（鼻中隔前下部），老年患者多见于下鼻道穹窿部（吴氏鼻-鼻咽静脉丛）。处理原则：①紧急止血：坐位前倾，捏紧双侧鼻翼10-15分钟，前额冷敷；②前鼻孔填塞：无效时用凡士林纱条或膨胀海绵填塞；③后鼻孔填塞：出血来自后鼻孔或鼻咽部时，使用后鼻孔栓子联合前鼻孔填塞；④内镜下止血：明确出血点后行电凝或激光烧灼；⑤全身治疗：监测生命体征，纠正贫血（血红蛋白＜80g/L时输血），控制血压（收缩压＞160mmHg时予降压药），治疗凝血功能障碍（如补充血小板或凝血因子）。需注意反复鼻出血患者需排查血液系统疾病（如白血病）、鼻腔肿瘤（如鼻咽血管纤维瘤）。五、咽喉部疾病诊疗要点咽喉部疾病涉及咽、喉及相关淋巴组织，常见类型包括急慢性咽炎、急性喉炎、声带息肉及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症，分为单纯性、肥厚性及萎缩性三型。单纯性表现为咽部异物感、咽干，咽后壁可见散在淋巴滤泡；肥厚性咽后壁淋巴滤泡增生融合呈颗粒状；萎缩性咽黏膜干燥、菲薄，表面可见痂皮。诊断需排除胃食管反流（24小时食管pH监测）、茎突过长（X线检查）及鼻后滴漏（鼻内镜检查）等病因。治疗以病因治疗为主：①反流性咽炎予质子泵抑制剂（如奥美拉唑），疗程8-12周；②鼻后滴漏者控制鼻腔鼻窦炎症；③局部治疗：复方硼砂溶液含漱，肥厚性咽炎可行激光或低温等离子消融淋巴滤泡；④萎缩性咽炎予维生素A、B2口服，复方薄荷油滴鼻湿润黏膜。急性喉炎多由病毒感染（如流感病毒）或用声过度引起，儿童易发生喉梗阻。临床表现为声嘶（严重者失声）、喉痛、咳嗽（犬吠样咳嗽提示小儿急性喉炎）。间接喉镜或电子喉镜可见喉黏膜充血肿胀，声带呈红色，闭合不全。治疗：①成人：禁声休息，布地奈德混悬液雾化吸入（2次/日），细菌感染者予阿莫西林等抗生素；②儿童：密切观察呼吸，Ⅱ度以上喉梗阻（吸气性呼吸困难、三凹征）予地塞米松静脉注射，必要时行气管切开术。声带息肉是声带黏膜表面的良性增生性病变，与长期用声过度、吸烟等因素相关。主要症状为持续性声嘶（程度与息肉大小及位置相关），喉镜下可见声带边缘半透明、白色或粉红色肿物，多单侧。治疗以手术切除为主，支撑喉镜下声带息肉切除术为首选术式，需注意保留声带黏膜层以减少嗓音损伤。术后需禁声2周，结合嗓音训练预防复发。OSAHS是睡眠时上气道反复塌陷引起的呼吸暂停及低通气，与肥胖、扁桃体肥大、舌体肥大等因素相关。主要表现为夜间打鼾（伴呼吸暂停）、白天嗜睡、注意力下降，严重者并发高血压、冠心病。多导睡眠监测（PSG）是诊断金标准（AHI≥5次/小时）。治疗：①生活方式干预：减重（体重指数≥28kg/m²者）、侧卧位睡眠；②持续气道正压通气（CPAP）：中-重度患者首选，改善夜间缺氧；③手术治疗：扁桃体/腺样体肥大者行切除术，舌体肥大者行颏舌肌前移术，腭咽狭窄者行腭咽成形术（UPPP）。需强调多学科协作，合并代谢综合征者需内分泌科参与管理。六、诊疗注意事项1.病史采集要点：需详细询问症状发生时间、诱因（如接触过敏原、用声过度）、伴随症状（如耳痛伴发热提示急性中耳炎）及既往史（如高血压与鼻出血相关）。2.专科检查规范：耳镜、鼻内镜及喉镜检查需动作轻柔，避免损伤黏膜；听力测试前需清理外耳道耵聍；眩晕患者检查时需防跌倒。3.药物使用原