居家失能老年人长期照护需求评估标准与指南

居家失能老年人长期照护需求评估标准与指南居家失能老年人长期照护需求评估是为失能老年人制定个性化照护计划、配置照护资源的关键环节。评估需遵循科学性、全面性、动态性原则，从生理功能、心理与认知状态、社会支持系统、居家环境安全性等多维度展开，确保评估结果真实反映老年人的实际照护需求，为后续照护服务提供精准依据。以下从评估维度、评估方法、分级标准及照护计划制定等方面进行系统阐述。一、生理功能评估生理功能评估是失能老年人照护需求评估的核心内容，重点关注日常生活活动能力（ADL）、工具性日常生活活动能力（IADL）、疾病与健康状况及潜在风险因素。（一）日常生活活动能力（ADL）评估ADL是衡量个体独立完成基本生活任务的能力，包括进食、穿衣、转移（床椅移动）、如厕、洗澡、控制大小便6项核心指标。评估采用巴氏指数（BarthelIndex）量化评分，每项按依赖程度分为0分（完全依赖）、5分（需极大帮助）、10分（需部分帮助）、15分（独立完成），总分0-100分。例如：进食能力评估需观察老年人能否自主使用餐具将食物送入口中，是否需要喂食或调整食物性状（如流质、软食）；穿衣能力需检查能否独立穿脱上衣、裤子、鞋袜，是否需要协助系扣、拉锁；如厕能力需判断能否独立完成如厕前后的穿脱衣裤、清洁及冲水动作，是否存在失禁或如厕时跌倒风险。（二）工具性日常生活活动能力（IADL）评估IADL反映个体独立完成复杂生活任务的能力，包括购物、做饭、洗衣、服药管理、使用交通工具、处理财务等8项内容。评估采用LawtonIADL量表，每项按能力水平分为0分（无法完成）至5分（完全独立），总分0-40分。例如：购物能力需了解老年人能否独立完成清单整理、外出采购或使用线上购物；服药管理需核查是否能准确识别药物名称、剂量及服用时间，是否存在漏服、错服风险；处理财务需评估能否独立完成收支记录、缴费等操作，是否需要他人协助。（三）疾病与健康状况评估需结合老年人既往病史、当前疾病状态及治疗需求进行综合分析。重点关注：1.慢性病管理情况，如高血压、糖尿病患者的血压、血糖控制水平，是否规律监测并记录；2.急性病或并发症风险，如脑卒中后遗症的肢体功能障碍程度、帕金森病的震颤与平衡能力、慢性阻塞性肺疾病的呼吸功能；3.特殊护理需求，如压疮风险（采用Braden量表评估，总分≤18分提示高风险）、吞咽功能（采用洼田饮水试验评估，≥3级提示吞咽障碍）、导尿管/造瘘口护理需求；4.用药安全，核查药物种类、剂量、相互作用及副作用，评估是否存在多重用药风险（同时服用5种以上药物）。（四）潜在风险因素评估包括跌倒风险、误吸风险、感染风险等。跌倒风险采用Morse跌倒评估量表，重点关注近期跌倒史、使用助行器、意识状态、失禁等指标，总分≥45分提示高风险；误吸风险需结合吞咽功能评估结果及进食方式（如喂食速度、食物性状）综合判断；感染风险需检查皮肤完整性（有无压疮、破损）、口腔卫生状况、留置导管护理情况等。二、心理与认知功能评估失能状态易引发老年人心理应激反应及认知功能衰退，需通过主观观察与客观量表结合的方式评估。（一）心理状态评估采用老年抑郁量表（GDS-15）筛查抑郁倾向，量表包含15项问题（如“最近是否经常感到情绪低落”“是否对未来失去信心”），正向计分（“是”计1分），总分≥5分提示可能存在抑郁。同时需观察非语言行为，如表情淡漠、沉默少语、睡眠障碍（早醒、入睡困难）、食欲减退等。焦虑情绪可通过观察过度担忧（如对健康、照护者离开的担忧）、坐立不安、躯体症状（心悸、手抖）等表现判断。此外，需关注老年人的心理需求，如被尊重感（是否因失能产生自卑）、情感支持需求（是否渴望与家人、朋友交流）、自我价值感（是否参与简单事务决策）。（二）认知功能评估采用简易精神状态检查量表（MMSE）评估认知水平，涵盖定向力（时间、地点）、记忆力（短期记忆、远期记忆）、注意力（数字顺背/倒背）、语言能力（命名、复述、理解指令）及视空间能力（临摹图形），总分0-30分，≤26分提示认知损害。对于中重度认知障碍老年人，需进一步观察行为症状（BPSD），如攻击性行为、漫游、昼夜颠倒、重复提问等，评估其对照护的影响程度（如是否需要24小时监护）。三、社会支持系统评估社会支持系统的有效性直接影响照护计划的可实施性，需从家庭照护资源、社会资源可及性、经济支持三方面评估。（一）家庭照护资源评估重点评估主要照护者（通常为配偶、子女或亲属）的照护能力与压力。照护能力包括：是否掌握基础护理技能（如翻身拍背、鼻饲、导尿护理）、沟通能力（能否理解老年人需求）、时间投入（每日可提供照护的时长）；照护压力通过Zarit照护负担量表（ZBI）评估，量表包含22项问题（如“照护是否影响您的工作/社交”“是否因照护感到身体疲惫”），总分0-88分，≥40分提示重度负担。此外，需了解家庭照护者的培训需求（如是否需要学习压疮预防、应急处理）及家庭内部照护分工是否合理（如是否存在照护责任过度集中于某一人）。（二）社会资源可及性评估包括社区照护服务（如居家护理、助餐、康复训练）、医疗资源（如签约家庭医生、社区卫生服务中心的上门服务频次）、志愿服务（如老年协会、社工组织的定期探访）的覆盖情况。需具体了解：社区是否提供日间照料服务？家庭医生能否每周至少1次上门巡诊？是否有志愿者团队提供心理疏导或代购物服务？（三）经济支持评估需核查老年人及家庭的经济状况，包括固定收入（退休金、养老金）、医疗报销比例（医保、长期护理保险覆盖范围）、照护支出（护理员费用、医疗耗材费用）占家庭收入的比例。对于经济困难家庭，需评估是否符合低保、特困人员救助条件，是否需要申请临时救助或慈善援助。四、居家环境安全性评估居家环境的适老化程度直接关系到老年人的照护安全，需分区域进行详细排查。（一）通用环境评估关注室内照明（夜间需有可调节亮度的夜灯，避免强光刺激）、地面材质（防滑地砖或防滑地垫，无门槛、电线外露）、通道宽度（≥80cm，便于轮椅或助行器通行）、温度湿度（温度22-26℃，湿度50%-60%）。（二）重点区域评估1.卫生间：需安装扶手（高度80-90cm，固定牢固）、防滑垫（面积覆盖淋浴区及马桶周边）、坐便器（高度45-50cm，带扶手）、浴凳（稳定无摇晃）；淋浴区与马桶间需有至少1.2m的转身空间；是否配备紧急呼叫装置（如拉绳式呼叫器，位置低于肩部）。2.卧室：床高与膝盖同高（约45cm），两侧需安装可升降护栏（高度≥30cm）；床边1m内放置便盆、尿壶或移动坐便器；衣柜抽屉、柜门高度适中（避免老年人踮脚或弯腰取物）；床头是否有应急灯及常用物品（如水杯、药品）的固定放置区。3.客厅/餐厅：桌椅无尖锐边角（需包裹防撞条）；餐桌高度70-75cm，便于轮椅靠近；电视、电话等常用设备放置在视线与伸手可及范围内。4.厨房：操作台高度80-85cm（轮椅使用者需降低至75cm）；燃气开关、微波炉等设备位置避免高处；刀具、热水瓶等危险物品需放置在老年人无法触及的橱柜内；是否安装燃气泄漏报警器。五、照护需求分级与照护计划制定根据上述评估结果，综合ADL评分、疾病严重程度、认知状态及社会支持情况，将居家失能老年人照护需求分为轻度、中度、重度三级，并制定差异化照护计划。（一）轻度失能（ADL评分61-90分）特征：能独立完成部分日常活动，需协助完成另一部分（如独立进食但需协助洗澡）；无严重并发症；认知基本正常或轻度损害；家庭照护者可提供部分支持。照护计划重点：1.日常照护：协助完成洗澡、穿衣等活动，指导使用辅助器具（如长柄洗澡刷、穿袜器）；2.健康管理：监督慢性病用药，每月至少1次家庭医生随访；3.功能维持：制定康复训练计划（如每日30分钟肢体主动/被动训练）；4.心理支持：鼓励参与社区活动，每周安排1-2次社交互动；5.环境优化：完善卫生间扶手、防滑垫等基础适老化改造。（二）中度失能（ADL评分41-60分）特征：大部分日常活动需协助（如进食需喂食、转移需一人搀扶）；存在至少1项并发症（如压疮I期、轻度吞咽障碍）；认知中度损害（MMSE10-20分）；家庭照护者负担较重（ZBI30-50分）。照护计划重点：1.日常照护：每日协助完成进食、如厕、翻身（每2小时1次），使用纸尿裤或接尿器管理二便；2.专业护理：每周2-3次上门护理（如压疮换药、鼻饲管更换），吞咽障碍者调整食物为糊状；3.认知干预：通过回忆疗法、音乐疗法缓解行为症状，建立规律作息表；4.照护者支持：每月1次护理技能培训（如正确搬运方法、应急处理），引入社区志愿者分担部分照护（如每周2次助餐）；5.环境升级：安装紧急呼叫系统，卧室配备移动坐便器，厨房限制老年人单独使用。（三）重度失能（ADL评分≤40分）特征：完全依赖他人完成所有日常活动（如完全卧床、需鼻饲或全护理）；存在严重并发症（如压疮Ⅲ期、重度肺部感染）；认知重度损害（MMSE＜10分）；家庭照护者无法独立承担（ZBI≥60分）。照护计划重点：1.生命支持：24小时专人照护，每2小时翻身拍背预防压疮，定期吸痰保持呼吸道通畅；2.专科护理：每日上门护理（如气管切开护理、静脉给药），根据病情调整鼻饲营养液配方；3.症状管理：使用抗精神病药物控制攻击行为（需医生评估后开具），通过安抚性接触缓解焦虑；4.资源整合：申请长期护理保险（覆盖部分护理费用），联系养老机构提供短期喘息服务（每月3-5天）；5.环境改造：卧室安装电动护理床（可调节高度、背部抬起），卫生间改为无障碍设计（轮椅可直接进入），配备智能监测设备（如床垫式跌倒报警器、生命体征监测仪）。六、评估质量控制与动态调整为确保评估结果的准确性与照护计划的有效性，需建立质量控制与动态调整机制。评估应由经过培训的专业人员（如护士、社工、康复治疗师）主导，采用标准化量表与现场观察结合的方式，避免主观臆断。首次评估需在老年人失能状态稳定后7个工作日内完成，之后每3个月进行一次复评；若老年人病情突变（如跌倒