慢性鼻窦炎诊疗指南

慢性鼻窦炎诊疗指南慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉头颈外科常见的慢性炎症性疾病，以鼻腔及鼻窦黏膜的持续炎症反应为特征，症状持续超过12周，可伴或不伴鼻息肉形成。该病发病率高，全球成人患病率约为5%-15%，儿童约为6%-13%，严重影响患者生活质量，部分患者可合并哮喘、慢性咳嗽等下呼吸道疾病，需系统规范诊疗以改善预后。一、病因与发病机制慢性鼻窦炎的发生是多因素相互作用的结果，涉及解剖异常、感染、免疫失衡、环境刺激等多个环节。解剖异常是重要诱因，如鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、钩突肥大等可导致窦口鼻道复合体（OMC）狭窄，阻碍鼻窦通气引流，引发黏膜纤毛清除功能障碍。感染因素中，细菌（如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌）、真菌（如曲霉菌）及病毒的持续刺激可激活黏膜免疫反应，细菌生物膜的形成更是导致炎症慢性化的关键——生物膜通过包裹细菌形成保护性微环境，降低抗生素渗透性并逃避免疫清除，促使炎症持续存在。免疫功能异常在发病中起核心作用。对于不伴鼻息肉的慢性鼻窦炎（CRSsNP），Th1型免疫反应（IFN-γ主导）及中性粒细胞浸润更为突出；而伴鼻息肉的慢性鼻窦炎（CRSwNP）则以Th2型免疫反应（IL-4、IL-5、IL-13升高）为主，嗜酸性粒细胞大量浸润，IgE水平升高，常合并过敏性疾病（如哮喘、变应性鼻炎）。此外，黏膜屏障功能受损（如紧密连接蛋白表达减少）、纤毛超微结构异常（如原发性纤毛运动障碍）及鼻腔微生物群失调（有益菌减少、条件致病菌增殖）也参与疾病进展。二、临床表现患者主要表现为四大核心症状：鼻塞（单侧或双侧，持续性或间歇性）、流涕（黏液性或脓性，可向前或向后流注）、面部压迫感/胀痛（多位于前额、颊部或眶周，无时间规律性）、嗅觉减退或丧失（可呈渐进性或突发性）。次要症状包括头痛、咳嗽（后鼻滴漏刺激咽喉）、疲劳、注意力不集中等。部分CRSwNP患者可出现鼻息肉阻塞鼻腔导致的完全性鼻塞，息肉体积较大时可见外鼻增宽（“蛙鼻”）。体格检查方面，前鼻镜或鼻内镜检查可见中鼻道、嗅裂黏膜充血水肿，表面附着黏性或脓性分泌物；CRSwNP患者中鼻道或总鼻道可见半透明、荔枝样新生物，触之柔软无出血。部分患者可伴鼻甲肥大（以下鼻甲为主）、鼻中隔偏曲等解剖异常。三、诊断标准诊断需结合症状、鼻内镜检查及影像学结果，排除其他鼻腔鼻窦疾病（如肿瘤、真菌感染等）。具体标准如下：1.症状学标准：至少满足2个主要症状（鼻塞、流涕、面部压迫感、嗅觉减退），其中必须包含鼻塞或流涕；或1个主要症状加2个次要症状（头痛、咳嗽等）。症状持续时间≥12周。2.鼻内镜检查标准：中鼻道、嗅裂或鼻道内可见黏膜充血水肿、黏性/脓性分泌物或鼻息肉（CRSwNP）。3.影像学标准：鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜增厚（≥3mm）、窦腔密度增高或积液，可伴解剖变异（如钩突偏曲、筛泡过度气化）。MRI有助于鉴别肿瘤或真菌感染（如真菌球T1加权像呈低信号，T2加权像呈低信号）。四、治疗原则与方案治疗目标为控制炎症、改善通气引流、恢复黏膜功能及预防复发，需根据疾病类型（CRSsNP/CRSwNP）、严重程度及合并症制定个体化方案。（一）药物治疗1.鼻用糖皮质激素：为一线治疗药物，通过抑制炎症因子释放、减少嗜酸性粒细胞浸润及减轻黏膜水肿发挥作用。推荐使用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松等，疗程至少12周。用药时需正确掌握喷鼻方法（喷头指向中鼻道方向，避免直接喷向鼻中隔），长期使用需监测鼻黏膜状态（如有无萎缩或出血）。2.口服糖皮质激素：仅用于CRSwNP急性加重期或鼻息肉体积较大、严重影响通气的患者，需短期使用（泼尼松0.5mg/kg/d，疗程7-10天），避免长期应用以减少全身副作用（如血糖升高、骨质疏松）。合并糖尿病、高血压者需谨慎，用药期间监测相关指标。3.抗生素：适用于明确合并细菌感染（如脓涕增多、局部疼痛加重）或存在生物膜的患者。首选大环内酯类（如克拉霉素250mg/d，疗程12周），其具有抗炎及抑制生物膜作用；也可根据鼻窦分泌物培养+药敏结果选择β-内酰胺类或喹诺酮类，疗程4-6周。需避免无指征滥用，减少耐药菌产生。4.抗组胺药：合并变应性鼻炎或IgE介导过敏反应者，可联合使用第二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪），疗程2-4周，有助于减轻鼻痒、喷嚏等过敏症状。5.黏液溶解剂：通过调节黏液流变学特性、促进纤毛摆动改善分泌物清除，常用药物包括桉柠蒎肠溶软胶囊（0.3g/次，3次/日）、欧龙马口服滴剂（50滴/次，3次/日），疗程4-12周。6.鼻腔冲洗：使用生理盐水或高渗盐水（2.3%）冲洗鼻腔，可清除分泌物、减轻黏膜水肿，建议每日1-2次，疗程持续整个治疗周期。冲洗时注意压力适中，避免误吸。（二）手术治疗手术指征包括：①规范药物治疗12周后症状无改善；②解剖异常（如严重鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲）导致药物无法控制；③鼻息肉阻塞鼻腔或鼻窦开口；④反复发生急性鼻窦炎（≥4次/年）。手术方式以功能性鼻内镜手术（FESS）为核心，通过清除病变黏膜、开放鼻窦窦口（如上颌窦自然口、筛窦气房）、纠正解剖异常（如鼻中隔矫正），恢复鼻窦通气引流。术中需注意保护正常黏膜，避免过度切除导致术后粘连。术后处理是手术成功的关键。术后24-48小时取出鼻腔填塞物，开始鼻腔冲洗（温生理盐水）及鼻用激素喷鼻；术后1周起定期鼻内镜复查（前3个月每2-4周1次），清理鼻腔痂皮、囊泡及粘连；术后3-6个月根据恢复情况调整复查频率。部分CRSwNP患者术后需联合口服或鼻用激素3-6个月，以减少息肉复发。五、长期管理与随访慢性鼻窦炎需长期管理以预防复发。患者教育包括：避免接触过敏原（如尘螨、花粉）、戒烟及避免二手烟、控制环境湿度（40%-60%）；合并哮喘者需同步规范治疗（如吸入激素），减少上下呼吸道炎症联动；定期接种流感疫苗，降低上呼吸道感染风险。疗效评估采用症状评分（如SNOT-22量表，评分≤8分为控制良好）结合鼻内镜及CT复查。治疗3个月后若症状无改善，需重新评估诊断（如是否合并真菌性鼻窦炎、鼻腔肿瘤）或调整治疗方案（如加用生物制剂，如抗IL-5单抗用于嗜酸性粒细胞性CRSwNP）。六、特殊人群处理儿童慢性鼻窦炎以药物治疗为主，首选鼻用激素（年龄≥2岁）及鼻腔冲洗，抗生素需严格掌握指征（仅用于明确细菌感染），避免长期使用。孕妇患者禁用口服激素及喹诺酮类