慢性阻塞性肺疾病诊疗指南

慢性阻塞性肺疾病诊疗指南慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续呼吸道症状和气流受限为特征的慢性炎症性疾病，主要与有害颗粒或气体（尤其是吸烟）暴露相关。其诊疗需结合临床症状、危险因素暴露史、肺功能检查及辅助检查，遵循个体化、全程管理的原则。以下从诊断、评估、稳定期治疗、急性加重期处理及长期管理等方面展开详细说明。一、诊断标准与流程COPD的诊断需满足以下核心条件：1.临床症状：持续存在的呼吸道症状（如慢性咳嗽、咳痰、活动后气短或呼吸困难），症状呈进行性加重，常于晨间明显，咳嗽可伴或不伴咳痰（痰量多为少量白色黏液痰，急性加重时转为脓性）。部分患者早期仅表现为活动耐力下降，易被忽视。2.危险因素暴露史：至少存在以下一项危险因素：长期吸烟（吸烟指数≥10包年）、生物燃料暴露（如室内燃煤、木柴取暖或烹饪）、职业粉尘/化学物质接触史（如矿工、油漆工、焊接工）、反复下呼吸道感染史（尤其儿童期重症肺炎）或家族史（α1-抗胰蛋白酶缺乏等遗传因素）。3.肺功能检查：是确诊COPD的金标准。需在吸入支气管扩张剂（如400μg沙丁胺醇）后测定，若第一秒用力呼气容积（FEV₁）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV₁/FVC）＜0.70，可确认存在持续气流受限，排除其他可导致气流受限的疾病（如哮喘、支气管扩张、肺结核等）后即可诊断为COPD。4.辅助检查：-胸部X线或CT：早期可无明显异常，中晚期可见肺纹理稀疏、肺气肿征（如肺野透亮度增加、膈肌低平）、肺大疱；CT可更敏感显示小气道病变（如支气管壁增厚）及鉴别诊断（如排除肺癌、间质性肺病）。-血气分析：用于评估病情严重程度，尤其适用于FEV₁占预计值百分比（FEV₁%pred）＜50%或有呼吸困难加重、右心衰竭体征的患者。典型表现为低氧血症（PaO₂＜60mmHg），病情进展可出现高碳酸血症（PaCO₂＞45mmHg）。-其他：血常规（评估红细胞增多症）、痰培养（急性加重时明确病原体）、α1-抗胰蛋白酶检测（怀疑遗传因素时）。二、病情评估与分组COPD的评估需综合症状严重度、气流受限程度、急性加重风险及合并症，以指导治疗决策。1.症状评估：-改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）：0级（仅剧烈活动时气短）；1级（快走或上缓坡时气短）；2级（因气短需慢于同龄人或中途休息）；3级（步行100米或数分钟需休息）；4级（穿衣、洗漱即气短）。-COPD评估测试（CAT）：包含8个问题（咳嗽、咳痰、胸闷、活动耐力、信心、睡眠、精力），总分0-40分，评分越高症状越重（≥10分为中重度症状）。2.气流受限分级（GOLD分级）：基于支气管扩张剂后FEV₁%pred：-GOLD1级（轻度）：FEV₁%pred≥80%；-GOLD2级（中度）：50%≤FEV₁%pred＜80%；-GOLD3级（重度）：30%≤FEV₁%pred＜50%；-GOLD4级（极重度）：FEV₁%pred＜30%。3.急性加重风险评估：-既往1年急性加重次数：≥2次或因急性加重住院≥1次为高风险；＜2次为低风险。-血嗜酸性粒细胞（EOS）计数：EOS≥300个/μL提示对吸入性糖皮质激素（ICS）反应较好，且可能与较高的急性加重风险相关（需结合临床判断）。4.综合分组（GOLD2023）：根据症状（mMRC≥2或CAT≥10）和急性加重风险（高/低）分为四组：-A组（低症状、低风险）：mMRC0-1或CAT＜10，急性加重＜2次/年；-B组（高症状、低风险）：mMRC≥2或CAT≥10，急性加重＜2次/年；-C组（低症状、高风险）：mMRC0-1或CAT＜10，急性加重≥2次/年或住院≥1次；-D组（高症状、高风险）：mMRC≥2或CAT≥10，急性加重≥2次/年或住院≥1次。三、稳定期治疗稳定期治疗目标为减轻症状、减少急性加重、改善生活质量及延缓肺功能下降，需根据综合分组制定个体化方案。（一）药物治疗1.支气管扩张剂（核心治疗）：-短效支气管扩张剂：用于缓解急性症状或急救。-短效β2受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇（200-400μg/次，按需吸入），起效时间5-15分钟，持续4-6小时。-短效抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵（40-80μg/次，按需吸入），起效时间15-30分钟，持续6-8小时。-长效支气管扩张剂：用于长期维持治疗，优先选择吸入剂（如压力定量气雾剂、干粉吸入剂或软雾吸入剂），注意用药技术指导。-长效β2受体激动剂（LABA）：如沙美特罗（50μgbid）、福莫特罗（4.5μgbid），持续12小时以上。-长效抗胆碱能药物（LAMA）：如噻托溴铵（18μgqd）、格隆溴铵（50μgqd），持续24小时，对改善肺功能及减少急性加重更优。-联合制剂（LABA+LAMA）：如奥达特罗/噻托溴铵（5μg/5μgqd），适用于单药控制不佳的患者（尤其B、D组），可更显著改善肺功能及生活质量。2.吸入性糖皮质激素（ICS）：仅推荐用于高急性加重风险患者（C、D组）或合并哮喘的COPD患者（需排除哮喘-COPD重叠综合征）。常用ICS+LABA联合制剂（如氟替卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗），需注意长期使用可能增加肺炎风险（尤其血EOS＜100个/μL者），建议定期监测。3.其他药物：-磷酸二酯酶-4抑制剂（罗氟司特）：适用于GOLD3-4级、有慢性支气管炎且既往1年至少1次急性加重住院的患者，可减少急性加重（需注意腹泻、体重下降等副作用）。-祛痰药：如N-乙酰半胱氨酸（600mgbid）、羧甲司坦（500mgtid），适用于痰黏难咳者，可能降低部分患者急性加重频率（尤其合并慢性支气管炎）。-抗氧化剂：如羧甲司坦，机制与减少气道黏液高分泌及氧化应激相关。-疫苗：每年接种流感疫苗（灭活疫苗），每5-10年接种23价肺炎球菌多糖疫苗（适用于≥65岁或FEV₁%pred＜40%者），可降低呼吸道感染相关急性加重风险。（二）非药物治疗1.戒烟：是唯一能延缓肺功能下降的干预措施，需结合行为干预（如戒烟咨询）及药物（尼古丁替代疗法、伐尼克兰）。2.长期家庭氧疗（LTOT）：适用于静息状态下PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%（无论是否伴高碳酸血症），或PaO₂55-60mmHg且合并肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（Hct＞55%）。目标为静息、睡眠及活动时SaO₂≥90%，每日吸氧时间≥15小时。3.肺康复：所有中重度COPD患者（FEV₁%pred＜50%）均应接受肺康复治疗，包括：-运动训练：以耐力训练（如步行、爬楼梯）为主，结合力量训练（如阻力带训练上肢），每周3-5次，每次20-45分钟，持续6-12周。-呼吸训练：缩唇呼吸（吸气4秒，呼气6-8秒，保持唇微张）、腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩），改善呼吸效率。-教育：包括疾病认知、用药指导、急性加重识别（如痰量增加、脓性痰、呼吸困难加重）及应急处理。-营养支持：体重指数（BMI）＜21kg/m²或存在肌肉消耗者，需评估营养状况，补充高热量、高蛋白饮食（蛋白质1.2-1.5g/kg/d），必要时口服营养补充剂。4.无创正压通气（NPPV）：适用于合并慢性呼吸衰竭（尤其夜间低通气或高碳酸血症）的患者，可改善生活质量及减少急性加重住院次数，需经睡眠监测或血气分析确认适应征。四、急性加重期处理COPD急性加重定义为呼吸困难、咳嗽或咳痰症状急性恶化，需改变常规治疗。（一）评估与监测1.诱因：最常见为呼吸道感染（细菌占50%-70%，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌；病毒占30%，如鼻病毒、流感病毒），其次为空气污染、不规律用药或合并症（如心衰）。2.严重度评估：-临床指标：呼吸困难程度（能否完整语句说话）、意识状态（嗜睡提示严重高碳酸血症）、辅助呼吸肌使用（如三凹征）。-辅助检查：血气分析（PaO₂＜50mmHg或PaCO₂＞70mmHg提示呼吸衰竭）、胸片（排除肺炎、气胸）、血常规（白细胞或中性粒细胞升高提示细菌感染）、痰培养（指导抗生素选择）。-评分工具：改良版英国胸科学会指数（mBTS）用于预测住院死亡率（评分≥4分提示高风险）。（二）治疗措施1.氧疗：目标为维持指脉氧饱和度（SpO₂）88%-92%（避免高浓度氧导致二氧化碳潴留），首选鼻导管或文丘里面罩，需密切监测血气。2.支气管扩张剂：首选雾化吸入（起效更快），联合SABA（如沙丁胺醇5mg）+SAMA（如异丙托溴铵0.5mg），每4-6小时一次，直至症状缓解。3.全身糖皮质激素：口服泼尼松（30-40mgqd）或静脉甲泼尼龙（40mgqd），疗程5-10天（延长疗程不增加疗效但增加副作用风险）。4.抗生素：适用于以下情况：①痰量增加+脓性痰+呼吸困难加重（AnthonisenⅠ型）；②仅脓性痰+呼吸困难加重（AnthonisenⅡ型）；③需机械通气（无论痰性状）。抗生素选择根据病情严重度：-轻中度（门诊治疗）：首选阿莫西林/克拉维酸（500/125mgtid）、阿奇霉素（500mgqd×3天）或左氧氟沙星（500mgqd）。-重度（住院治疗）：考虑广谱抗生素（如头孢曲松1-2gqd、莫西沙星400mgqd），合并铜绿假单胞菌感染高危因素（如近期住院、反复使用抗生素、FEV₁%pred＜30%）时选择抗假单胞菌药物（如头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦）。5.机械通气：-无创通气（NIV）：首选用于轻中度呼吸衰竭（pH7.30-7.35，PaCO₂45-60mmHg）或意识清楚、能配合的患者，模式选择双水平正压通气（BiPAP），初始参数：吸气压力（IPAP）8-12cmH₂O，呼气压力（EPAP）4-5cmH₂O，逐渐增加IPAP至16-20cmH₂O（以患者耐受为限）。-有创通气：NIV失败（48小时内无改善或恶化）、严重意识障碍、心跳呼吸骤停时使用，需注意肺保护策略（小潮气量6-8mL/kg，平台压≤30cmH₂O）。6.其他：维持水、电解质平衡，纠正右心衰竭（如利尿剂），处理合并症（如房颤、肺栓塞）。五、长期随访与管理1.随访频率：稳定期患者每3-6个月随访1次，GOLD3-4级或频繁急性加重者每1-3个月随访1次。随访内容包括症状评估（CAT/mMRC）、肺功能复查（每年1次）、用药依从性及副作用监测（如ICS相关口腔念珠菌病、骨密度）。2.患者教育：建立自我管理计划，包括：-症状监测：记录每日咳嗽、咳痰量及性状、活动耐力变化，出现痰量增加＞50%或脓性痰、静息呼吸困难需及时就医。-用药技术指导：演示吸入装置使用方法（如干粉吸入剂需快速深吸气，压力定量气雾剂需配合吸气动作），避免因技术