带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识

带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识带状疱疹相关性疼痛（ZAP）全程管理需覆盖急性期（出疹后≤30天）、亚急性期（30天＜病程≤90天）及慢性期（病程＞90天，即带状疱疹后神经痛，PHN），强调早期干预、多模式镇痛及个体化治疗原则。一、急性期管理（出疹后≤30天）1.疼痛评估与识别急性期疼痛常表现为烧灼样、电击样或刀割样锐痛，可伴痛觉过敏或感觉异常。需采用数字评分法（NRS，010分）、视觉模拟评分（VAS）及简式麦吉尔疼痛问卷（SFMPQ）量化疼痛程度，同时关注神经病理性疼痛（NP）特征（如针刺感、感觉减退），以指导后续治疗。2.抗病毒治疗为急性期核心干预措施，需在皮疹出现后72小时内启动，可缩短病程、减轻急性疼痛并降低PHN风险。推荐药物及方案：伐昔洛韦：1000mg，每日3次，口服，疗程7天；泛昔洛韦：500mg，每日3次，口服，疗程7天；阿昔洛韦：800mg，每日5次，口服（肾功能不全者需调整剂量），疗程710天；免疫抑制患者（如肿瘤、HIV感染）可静脉使用阿昔洛韦（10mg/kg，每8小时1次），疗程7天。3.镇痛治疗（1）一线药物：钙离子通道调节剂（普瑞巴林、加巴喷丁）为NP性疼痛首选。普瑞巴林起始剂量75mg，每日2次，根据疼痛控制及耐受情况37天内滴定至150300mg/d（最大600mg/d）；加巴喷丁起始300mg，每日1次，逐步滴定至9003600mg/d（分3次），需注意肾功能不全者减量。（2）二线药物：三环类抗抑郁药（如阿米替林）起始1025mg睡前口服，每37天递增1025mg，目标剂量50100mg/d（最大150mg/d），适用于合并抑郁或睡眠障碍者，需监测心脏QT间期及抗胆碱能副作用（口干、便秘）。（3）辅助药物：非甾体抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布200mgbid）对炎症性疼痛有效，可与NP药物联用；严重疼痛者短期（≤7天）使用弱阿片类（如曲马多50100mgq68h）或强阿片类（如羟考酮510mgq12h），需评估成瘾风险并联用缓泻剂预防便秘。（4）局部治疗：1%辣椒素软膏（每日4次，持续24周）或5%利多卡因贴剂（每日贴敷≤12小时）可缓解局限性疼痛，避免用于破损皮肤。4.非药物干预物理治疗（如半导体激光照射35mW/cm²，每次1015分钟，每日1次）可减轻炎症；早期心理评估（如PHQ9、GAD7量表）识别焦虑/抑郁，予认知行为疗法（CBT）或短期使用苯二氮䓬类药物（如阿普唑仑0.4mg睡前）改善睡眠。二、亚急性期管理（30天＜病程≤90天）此阶段为PHN转化关键期，需强化疼痛评估（每周NRS评分），重点预防神经病理性疼痛慢性化。1.药物调整若急性期镇痛效果不佳，优先滴定普瑞巴林/加巴喷丁至目标剂量（普瑞巴林300600mg/d，加巴喷丁24003600mg/d）；仍控制不良者，联合阿米替林（50100mg/d）或度洛西汀（60120mg/d）；重度疼痛可短期（≤2周）使用低剂量阿片类（如羟考酮缓释片1020mgbid），需监测呼吸抑制。2.神经调控治疗经皮电神经刺激（TENS，频率40100Hz，强度以患者耐受为限，每次30分钟，每日2次）可改善痛觉过敏；脊髓电刺激（SCS）试验性治疗（37天）适用于药物抵抗者，有效率约60%70%。3.心理干预持续评估心理状态，合并中重度抑郁（PHQ9≥10分）者联用SSRI类（如舍曲林50100mg/d），避免与SNRIs联用增加5HT综合征风险。三、慢性期管理（PHN，病程＞90天）PHN以顽固性神经痛为特征，需多模式综合治疗，目标为疼痛NRS≤4分或较基线降低≥30%，改善生活质量。1.药物治疗（1）一线方案：普瑞巴林（150600mg/d）或加巴喷丁（18003600mg/d）联合5%利多卡因贴剂（局部使用）；（2）二线方案：阿米替林（50150mg/d）或度洛西汀（60120mg/d），后者对合并糖尿病周围神经病变者更优；（3）三线方案：阿片类（如羟考酮缓释片1040mgbid，或芬太尼透皮贴剂2550μg/h），需长期使用时严格遵循“三阶梯”原则，定期评估镇痛效果及副作用（如便秘、认知障碍）；（4）辅助用药：NMDA受体拮抗剂（如美沙酮510mgbid）用于阿片耐受者，起始剂量需减半并缓慢滴定。2.神经介入治疗（1）神经阻滞：椎旁神经阻滞（0.25%罗哌卡因510ml+地塞米松5mg）每710天1次，35次为1疗程，适用于胸/腰段PHN；（2）射频消融：脉冲射频（42℃，120秒×23个周期）作用于受累神经节（如胸背神经、三叉神经分支），可调节神经兴奋性；（3）脊髓电刺激（SCS）：植入永久性电极（靶点T8T10），通过高频（10kHz）或低频（40Hz）刺激覆盖疼痛区域，有效率约70%80%，尤其适用于药物难治性PHN。3.物理与康复治疗经颅磁刺激（rTMS，10Hz，1000脉冲/次，每周5次×4周）可调节大脑痛觉皮层活动；经皮脊髓电刺激（tSCS）通过体表电极传递低频电流（210Hz），改善痛觉过敏。4.特殊人群管理（1）老年患者（≥65岁）：药物需小剂量起始（如普瑞巴林75mgqd），监测肾功能（eGFR＜60ml/min时加巴喷丁减量50%）及跌倒风险（避免联用苯二氮䓬类）；（2）糖尿病患者：优先选择度洛西汀（改善神经代谢），避免NSAIDs加重肾功能损伤；（3）免疫抑制患者：避免长期使用激素，抗病毒治疗延长至1014天。四、全程预防策略1.疫苗接种：重组带状疱疹疫苗（RZV，2剂次，间隔26个月）推荐50岁以上人群接种，可降低ZAP发生率约66%，PHN风险降低约89%；2.早期干预：强调皮疹出现后72小时内启动抗病毒+镇痛治疗