中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南

中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，以持续气流受限为特征，通常与长期暴露于有害颗粒或气体（如吸烟、生物燃料烟雾、职业粉尘）引起的气道和肺泡异常相关。其核心症状为慢性咳嗽、咳痰及进行性加重的呼吸困难，部分患者可伴有体重下降、乏力等全身表现。基层医疗机构作为COPD管理的前沿阵地，需重点关注早期识别、规范诊断、分层治疗及长期随访。一、诊断与评估基层诊断COPD需结合症状、危险因素暴露史及肺功能检查。症状评估推荐使用改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）或COPD评估测试（CAT）问卷：mMRC0级为“仅在剧烈活动时出现呼吸困难”，1级为“平地快步行走或爬小坡时气短”，2级为“平地行走需慢于同龄人或中途休息”，3级为“平地行走100米或数分钟即需休息”，4级为“无法离床活动”；CAT评分范围040分，分数越高症状越重。危险因素方面，需详细询问吸烟史（包年数）、生物燃料暴露史（如室内燃煤、木柴烹饪）及职业粉尘接触史（如矿工、石匠）。肺功能检查是诊断COPD的金标准，基层医疗机构若配备肺功能仪，需在患者吸入短效支气管扩张剂（如400μg沙丁胺醇）后测定第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC），若该比值<0.70可确认持续气流受限，结合症状及危险因素即可诊断。若基层无肺功能设备，对有长期吸烟史、反复咳嗽咳痰或活动后气短的患者，需转诊至上级医院完善检查。病情评估需综合气流受限程度（GOLD分级）、症状严重度及急性加重风险。GOLD分级依据FEV1占预计值百分比：GOLD1级（FEV1≥80%）、GOLD2级（50%≤FEV1<80%）、GOLD3级（30%≤FEV1<50%）、GOLD4级（FEV1<30%）。急性加重风险以近1年急性加重次数划分：≤1次为低风险，≥2次或因急性加重住院为高风险。结合mMRC（≥2级为症状重）或CAT（≥10分为症状重），将患者分为A组（低风险、症状轻）、B组（低风险、症状重）、C组（高风险、症状轻）、D组（高风险、症状重），指导个体化治疗。二、稳定期管理稳定期治疗目标为减轻症状、减少急性加重、改善生活质量及延缓肺功能下降。非药物干预是基础：所有吸烟患者需制定戒烟计划，提供尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）或口服药物（如伐尼克兰）；每年接种流感疫苗，每5年接种23价肺炎球菌多糖疫苗；肺康复治疗（包括6分钟步行训练、呼吸肌锻炼、营养指导）可显著改善运动耐力；长期家庭氧疗适用于静息状态下动脉血氧分压（PaO2）≤55mmHg或血氧饱和度（SaO2）≤88%，或PaO25560mmHg伴肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容>55%），氧流量12L/min，每日≥15小时。药物治疗需根据分组选择：A组首选短效支气管扩张剂（如沙丁胺醇或异丙托溴铵按需吸入）；B组推荐长效支气管扩张剂（如沙美特罗、福莫特罗等LABA，或噻托溴铵等LAMA），优先单药LAMA；C组和D组需联合治疗，D组推荐LAMA+LABA（如噻托溴铵+奥达特罗），若急性加重频繁（≥2次/年）可加用吸入性糖皮质激素（ICS，如布地奈德），但需注意ICS可能增加肺炎风险，仅用于有明确指征者；合并慢性支气管炎且GOLD34级、近1年≥2次急性加重的患者，可加用磷酸二酯酶4抑制剂（如罗氟司特）；痰多不易咳出者可使用祛痰药（如氨溴索、N乙酰半胱氨酸）。三、急性加重期管理急性加重定义为呼吸困难、咳嗽或咳痰症状突然恶化，需改变治疗方案。基层需快速识别诱因（约50%70%由细菌感染引起，常见病原体为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌），评估严重程度：轻度加重（仅需增加支气管扩张剂）、中度加重（需加用抗生素和/或口服激素）、重度加重（需住院或机械通气）。处理原则：1.控制性氧疗，目标SaO288%92%（避免高浓度氧导致CO2潴留）；2.支气管扩张剂首选雾化吸入短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇5mg）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵0.5mg），每46小时一次；3.口服泼尼松龙（2040mg/日）或静脉甲泼尼龙（40mg/日），疗程57天，避免长期使用；4.抗生素使用指征为出现脓性痰伴呼吸困难加重，或需要机械通气，推荐覆盖常见病原体的药物（如阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星），疗程57天；5.转诊指征：经初始治疗后呼吸困难无改善、意识障碍（如嗜睡、昏迷）、严重低氧（PaO2<50mmHg）或高碳酸血症（PaCO2>70mmHg）、血流动力学不稳定（如血压下降）。四、长期随访与健康教育基层需为COPD患者建立电子健康档案，每36个月随访一次，内容包括症状评估（mMRC/CAT评分）、肺功能（有条件时）、急性加重次数记录及用药依从性检查。重点加强患者教育：指导正确使用吸入装置（如压力定量气雾剂需深慢吸气后屏气，干粉吸入器需快速用力吸气），避免因操作错误影响疗效；教会患者识别急性加重早期信号（如痰量突然增加、痰液变脓、静息时气短），及时就诊；建议均衡饮食（蛋白质摄入1.21.5g/kg/日），体重指数（BMI）维持在2025kg/m²，消瘦者需营养支持；鼓励适度运动（如每天步行2030分钟），避免久坐。合并症管理不容忽视：COPD患者常合并心血管疾病（如高血压、冠心病）、骨质疏松（建议补充钙剂和维生素D，骨密度T值≤2.5时使用双膦酸盐）、焦虑抑郁（PHQ9量表筛查，必要时转诊精神科）。治疗合并症时需注意药